賈彥燾主任基于調氣健脾法治療轉移性肝癌臨證經驗

郭紅磊　賈彥燾

【摘 要】 介紹賈彥燾主任治療轉移性肝癌的經驗。賈彥燾主任認為調氣健脾應當貫穿轉移性肝癌治療的全過程，且健脾不可單純補脾，應輔以調氣之品，調補結合，再輔以活血化瘀、疏肝行氣、利水滲濕等治法，兼顧多種兼證的調理，可以獲得良好療效。現通過分析以此法為核心治療轉移性肝癌，在影像學檢查中獲明顯成效的驗案一則，希冀體悟中醫治療的臨床辨證思維及用藥經驗，并為中醫治療轉移性肝癌的治療提供新思路。

【關鍵詞】 轉移性肝癌;調氣健脾;中醫藥療法;名師經驗;賈彥燾

【中圖分類號】R249.2/.1 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）04-0074-03

Abstract：To introduce the experience of Director Jia Yantao in the treatment of metastatic liver cancer. Director Jia Yantao believes that regulating Qi and invigorating spleen should run through the whole process of treatment of metastatic liver cancer， and invigorating spleen should not only supplement spleen， but also be supplemented by regulating Qi products， combined with the treatment of activating blood circulation and removing blood stasis， soothing liver and promoting qi， diuresis and dampness. Through the analysis of this method as the core treatment of metastatic liver cancer， we hope to understand the clinical dialectical thinking and medication experience of TCM treatment， and provide new ideas for the treatment of metastatic liver cancer by TCM.

Keywords：Metastatic Liver Cancer; Regulating Qi and Invigorating Spleen; TCM Therapy; Experience of Famous Teachers; Jia Yantao

賈彥燾主任為天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科主任醫師，碩士生導師，臨證30余年，擅長應用中醫藥特色療法，辨證論治多種惡性腫瘤。對轉移性肝癌，縮小腫物體積及治療腫瘤并發癥有豐富的經驗及獨特的見解。

轉移性肝癌又稱繼發性肝癌，在臨床上較常見，是影響肝癌臨床療效的主要因素之一[1-2]。身體各個部位的腫瘤可分別通過門靜脈、肝動脈、淋巴轉移和直接蔓延轉移至肝臟。患者生存期短，預后差，據文獻報道，轉移性肝癌的5年生存率介于15%～50%[3]。死于惡性腫瘤的患者中，40%存在肝轉移[4]。在治療方面，通過肝部分切除術有可能使轉移性肝癌患者得到治愈，但是，肝癌確診后適于手術切除者僅為20%～30%[4]。中期肝癌經綜合微創術后肝外轉移率高，其中，肺是最常見的轉移器官，占肝外轉移的39.5%～53.8%[5]。射頻消融、放療、化療、免疫治療等治療方法日新月異，而中醫在減毒增效、提高患者生存質量方面有明顯優勢。賈彥燾主任認為，人體正氣不足，邪毒侵襲，積聚日久，化為癌毒，留滯于經絡之間，而經絡是運行氣血、聯系臟腑器官的重要通道，也是癌毒播散的主要途徑，在多個條件作用下，形成并促進了腫瘤的轉移。通過分析認為，轉移性肝癌的患者多處于正氣極虛，邪毒亢盛之際，故不可用大劑量攻邪之藥，應攻中有補，攻補結合，先扶助正氣以抗邪，提高病人生活質量與身體狀態，減輕患者主觀痛苦;待正氣漸盛之時，可增加解毒抗癌藥的劑量，以加強攻邪之力，從而控制腫瘤的發展及轉移。

1 臨證辨思

1.1 辨證論治，靈活用藥 賈彥燾主任認為轉移性肝癌患者早期多為正氣未衰而癌毒漸盛的狀態，此時治療可應用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、山慈菇、土茯苓等偏重于解毒消癥之品，以抑制癌毒進展。患病日久，正氣虧虛，無以固攝，癌毒為實，流注于經絡，當機體處于肝郁氣滯，或瘀血內阻之時，氣血運行不暢，癌毒淤積于肝內，損傷肝氣，耗傷肝血，傷及肝陰，積聚日久，導致正氣漸衰，邪氣愈盛，此時應以健脾扶正為主，重用黃芪、甘草、白術、陳皮、炒枳殼、炒萊菔子等生津養血、健脾理氣之品。在治療上，不可過于滋補，也不可過于攻伐，應針對轉移性肝癌的不同時期，進行辨證論治，隨癥加減，攻補兼施，以盡其效。若患者惡心、嘔吐明顯，可配姜竹茹，旋復花;若患者出現黃疸，可配虎杖，茵陳;若疼痛明顯，可配醋乳香、醋沒藥、延胡索。盡管患者最終仍帶瘤生存，但生活質量可得到明顯改善。

1.2 雖當異治 固脾則一 賈彥燾主任強調脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運，可運化食物，并將其化為精微物質，再輸布至全身，使氣血生化有源，以助正氣恢復。正如《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之;中工不曉其傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”肝與脾在疏泄運化及生血藏血方面相互協調，相互依賴。在腫瘤疾病發生發展過程中，癌毒、濕熱、痰飲、瘀血等實邪耗傷精微，阻礙氣血運行，導致脾胃功能虛弱，營養物質與藥物無法有效吸收，而加重正氣損耗，疾病惡化。調氣健脾應當貫穿轉移性肝癌治療的全過程，且健脾不可單純補脾，應輔以調氣之品，調補結合，防止脾土壅滯，故在治療中將以四君子湯作為基礎方，配以陳皮，焦三仙等調氣之品以達調氣健脾之功。現代藥理學研究[6]提示四君子湯有抗肝癌細胞轉移、誘導腫瘤細胞凋亡等增效減毒之功，以防止疾病進展，保護未病之臟。

1.3 肝主疏泄，行氣活血 氣血的正常運行，是維持機體處于“陰平陽秘”狀態的必要前提，清代醫家周學海在《讀醫隨筆·卷四》中提到“凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢而不病”。賈彥燾主任認為肝主疏泄，主藏血，若肝失疏泄，氣機郁結，則易導致氣血與津液運行障礙，助癌毒、水濕等病理產物的聚集，故在治療轉移性肝癌時，應當注重調節肝氣，配以陳皮、萊菔子健脾行氣;郁金、姜黃、乳香、沒藥等活血化瘀之品，以促進血和津液的運行，使得氣機條暢，瘀毒散行。

2 驗案舉隅

患者女性，36歲，2018年12月15日患者由家屬推輪椅前來就診。主訴：發現肝臟、腹腔內巨大腫物1年。2017年12月患者體檢發現肝臟、腹腔腫物，于天津市腫瘤醫院查PET-CT及彩超考慮為：肝、盆腔、肺、骨多處繼發惡性腫瘤、胸腔積液，盆腔積液。2018年1月12日全麻下行腹腔鏡探查術+雙側卵巢、膀胱后壁、大網膜腫物切除術。術后病理示腺樣囊性癌，考慮轉移源性可能性大。術后先后用DP方案（多烯紫杉醇+卡鉑）、GP方案（吉西他濱+順鉑），間斷給予化療8次，末次化療時間為2018年9月20日，復查腹部彩超、血清標志物等較前未見好轉。2018年4月予阿帕替尼行靶向治療，共服藥7個月，因出現疲乏、尿蛋白（+）、間斷嘔吐等嚴重副反應而停藥。2018年12月12日于天津中醫藥大學第一附屬醫院查全腹CT平掃示：肝臟腫物最大者徑線測量約18.8cm×9.3cm×12.8cm。刻診：乏力，低熱，多汗，胸悶憋氣，咳嗽，痰黏色黃，右側腰背及肩胛部疼痛，腹脹半年余，呃逆頻繁，納差，寐欠安，排氣頻繁，夜尿頻（5～6次/夜），便可，舌淡暗，有瘀斑，苔白膩微黃，脈弦細。西醫診斷：肝繼發惡性腫瘤;中醫診斷：肝癌病（濕熱瘀阻證）。治以清熱解毒、活血化瘀、行氣利水。處方：黃芪30g，甘草6g，山慈菇10g，貓爪草30g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，半邊蓮30g，龍葵10g，大血藤20g，白術15g，片姜黃15g，郁金15g， 醋乳香6g，醋沒藥6g，桃仁10g，土茯苓15g，陳皮6g，炒枳殼30g，炒萊菔子30g，秦艽15g，豬苓10g，葶藶子15g。14劑，每劑2煎，每日1劑，分2次服。

二診（2019年1月9日）：呃逆頻次較前減少，疼痛及腹脹癥狀較前減輕，仍咳嗽，痰色黃，較前易咯，夜尿頻繁，納差，寐安，舌淡暗，苔白膩微黃，脈弦細。復查全腹CT平掃示肝臟腫物最大者徑線測量約：9.4cm×9.5cm。中藥去炒枳殼、桃仁、豬苓，加白術15g、預知子15g、梔子15g、蛇六谷15g。14劑，煎服同前。

三診（2019年1月30日）：乏力減輕，排氣頻次較前明顯減少，呃逆、腹脹較前明顯緩解，偶有咳嗽、痰淡黃易咯，右腰背及右肩胛部隱痛，夜尿頻繁（3～4次/夜），納少，寐安，舌淡暗，苔白膩，脈弦細。中藥去梔子、秦艽、蛇六谷，加土茯苓15g，陳皮4g，金銀花6g，豬苓10g。14劑，煎服法同前。

四診（2019年2月16日）：患者自行步入診室，未訴呃逆、腹脹，偶有咳嗽，腰部疼痛減輕，夜尿次數較前減少（2～3次/晚），大便可，納可，寐安。舌淡暗，苔白膩，脈弦。復查全腹CT平掃示肝臟腫物最大者徑線測量約：8.2cm×5.8cm。中藥去黃芪15g，貓爪草15g，白術15g，山慈菇、預知子、金銀花、豬苓，加重樓10g，桂枝10g，梔子15g，白芍10g。

3 按語

該患者發病時間較早，對化療藥副作用反應明顯，以腹內巨大腫物，乏力虛弱，喘憋，納少為主癥，《素問·六元正紀大論》曰：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”惡性腫瘤為有形實邪，多以實證居多，但患病日久，耗傷氣血，損傷脾胃，由實轉虛，患者初診時，身體虛弱，且以化療及腫瘤毒性而產生的機體損傷癥狀為主要表現。故在臨床治療中，寓攻于補，以調氣健脾、解毒抗癌為治療原則，輔以活血化瘀、疏肝行氣、利水滲濕等治法。方劑中黃芪、甘草片、白術相須為用，以甘溫益氣，健補脾胃之氣;賈彥燾主任認為惡性腫瘤在中醫中類似于“瘡”，故以白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮為解毒抗癌主藥，因其有誘導癌細胞凋亡，有直接殺傷癌細胞的作用，且可以清熱養陰，以提高機體免疫力;配合山慈菇、貓爪草、龍葵、大血藤可加強解毒抗癌之力，兼以化痰散結、清熱活血;患者血瘀之像較重，在應用桃仁基礎上，將片姜黃、郁金二者相合，去性存用，治以行氣、活血、祛瘀，以增強止痛之力，且姜黃素為二者的共同成分之一，具有抗腫瘤作用;醋乳香、醋沒藥兩者搭配，可加強活血散結之力，更助鎮痛之功。氣行則血行，氣的正常運行，對保證血液在脈中正常流動具有重要意義，加陳皮以疏肝理氣、消食除脹，以助化瘀散結。患者腹脹、納差癥狀明顯，缺少原料以生化水谷精微，氣血生化乏源，精神萎靡，倦怠乏力癥狀將難以緩解，故加炒枳殼、炒萊菔子以消食化積、行氣除脹，兼以降氣化痰。患者近日偶有低熱，故加秦艽以清肝膽濕熱、退虛熱。土茯苓以清熱利濕以助利尿、鎮痛;伍豬苓、葶藶子以利水，漸消腹水。

二診時患者肝內腫物較前縮小。神清，精神尚可，仍覺周身困重，多汗，為體內濕邪阻滯，正氣仍虛，難以固攝之表現，故將“補氣健脾第一要藥”白術加至30g，繼以加強健脾益氣之功，固表止汗之力;加預知子，蛇六谷加強化痰利濕、散結消腫之力。腹脹及排氣癥狀緩解，故減炒枳殼、桃仁、豬苓三藥;患者咳吐黃白黏痰，舌苔白膩微黃，可見患者仍有邪熱瘀滯之象，故加梔子以清熱瀉火。

三診時患者神清，精神可，體力較前恢復，熱象較前緩解，故去梔子、秦艽、蛇六谷;患者正氣較前恢復，將土茯苓加至30g，以增強對肝癌的治療作用;而舌淡暗，苔白膩，脈弦細，仍為脾虛濕盛之象，加豬苓，陳皮以增強理氣健脾、燥濕利水之功。

四診時患者現癥狀較前明顯好轉，自行步入診室，肝內腫物較前明顯縮小，患者正氣已復，但仍有邪毒留滯，減黃芪、白術、山慈菇 、貓爪草、預知子、金銀花、豬苓，加重樓、梔子以助清熱解毒之力，又佐桂枝、芍藥相須為用，以調和陰陽。

4 小結

賈彥燾主任分析該患者在服用中藥湯劑期間，肝內腫物明顯縮小，患者雖未在服用中藥期間進行化療、放療等西醫治療手段，但不排除在一定程度上與化療的延后作用有關。中醫通過調氣健脾、解毒抗癌，輔以活血化瘀、疏肝行氣、利水滲濕等治法，重視多種兼證的調理，針對疾病不同時期以及患者當前狀態，辨證論治，隨證治之，在轉移性肝癌的治療中形成了獨特治療體系，并取得明顯效果。

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（收稿日期：2019-11-29 編輯：陶希睿）