中國市場：保險與醫(yī)療的“合”與“不合”

周 星 普華永道

【編者按】在今日的中國產(chǎn)壽險市場上，恐怕沒有比健康險更熱門的險種了。2020年，我國健康險保費突破7000 億元，2021年，照目前的增速，全年有望踏上萬億元的臺階。如此誘人的市場潛力，加上國家政策導向的扶持，健康險似乎是中國保險業(yè)最大的一片藍海，也自然受到了更廣泛的關注。3月28日，普華永道中國保險業(yè)主管合伙人周星女士在茶道燕梳（北京站）就商業(yè)健康保險的未來發(fā)展做專題演講。本刊整理刊發(fā)，以資借鑒。

健康、醫(yī)療與保險如何融合與發(fā)展，不僅將對保險行業(yè)產(chǎn)生長遠的影響，也與我們每個個人的未來生活息息相關。本人作為相關從業(yè)者，也作為消費者、有醫(yī)療需求的用戶，在此與大家交流觀點。

?圖1 2019年主要國家人均醫(yī)療衛(wèi)生費用支出

一、背景：中國健康險的發(fā)展

在成熟的金融市場，保險是與銀行、證券旗鼓相當?shù)慕鹑跇I(yè)三支柱之一，而且其資產(chǎn)規(guī)模往往是最大的。目前，中國的保險體量已經(jīng)達到世界第二，然而行業(yè)的總資產(chǎn)依然與銀行業(yè)相距甚遠，我國的壽險保險密度和深度依然低于世界平均水平。目前，我國人身險保險深度為3%，其中健康險只有0.7%。如圖1、圖2 所示，我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用支出約占GDP 6%，而成熟市場的占比為10%～15%；我國個人醫(yī)療衛(wèi)生費用支出的比例接近30%，高于世界衛(wèi)生組織（WHO）所提倡的15%～20%的水平。可見，在覆蓋醫(yī)療費用的空間方面，商業(yè)健康險的發(fā)揮余地是很大的。

?圖2 主要國家醫(yī)療衛(wèi)生費用支出構(gòu)成

顯然，我國政府也看到了這一層面。在多個重要政策文件中，商保與社保的有效銜接、商保的稅收優(yōu)惠、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康生態(tài)、商保機構(gòu)的醫(yī)療管理服務等內(nèi)容被多次重點強調(diào)。整個醫(yī)療體系也越來越重視保險在提升全民醫(yī)療多重保障中的重要作用。因此，在占據(jù)這樣天時地利人和的大環(huán)境下，普華永道基于我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重上升為10%、個人支出占比下降到20%的假設預測，10年內(nèi)中國商業(yè)健康險保費收入將達到4萬億元。

?圖3 健康險前景：“小目標”帶來的市場空間

二、保險與醫(yī)療的“合”與“不合”

中國的保險和醫(yī)療這兩個行業(yè)其實自身都有不平衡的問題，在健康險領域，賠付率高導致的承保虧損是行業(yè)面臨的重大挑戰(zhàn)；而在醫(yī)療行業(yè)里，如何擺脫對藥品和醫(yī)療耗材收入獲取的依賴，更好地發(fā)揮出醫(yī)療本身的價值，也是醫(yī)療行業(yè)一直在探索的。我們在此探討的是，兩個行業(yè)能否在合作中解決各自內(nèi)部不平衡的問題。

（一）保險與醫(yī)療的“合”

1.控費需求

醫(yī)療行業(yè)正在積極推進單病種的疾病診斷相關分組（DRG），目的是為了對治療費用實行標準化，避免過度治療和用藥，減少對本就供不應求的醫(yī)療資源的浪費。這與保險行業(yè)希望通過控費來合理化健康醫(yī)療險承保端的成本，改變健康險靠投資收益“一條腿走路”窘境的訴求是相同的。

2.深入關聯(lián)

保險和醫(yī)療都有開發(fā)更細分、更有針對性的醫(yī)療服務產(chǎn)品的需求，以此為用戶增加有價值的服務。比如保險公司開發(fā)癌癥險、糖尿病險，以及針對女性的乳腺癌早篩服務等。

3.醫(yī)保補充

如果我們要達到WHO 建議的個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占比20%的水平，就需要商業(yè)保險去填充基本醫(yī)療保險承擔部分以外的空白。隨著我國人均GDP 邁入1 萬美元，很多中等收入家庭有了更高的支付能力和為保障升級的意愿，對于社保保障范圍外的醫(yī)療保險有著強烈的需求，比如通過商業(yè)保險防范未來重疾治療所帶來的看病貴問題，通過商業(yè)保險的增值服務來解決看病難問題等。

4.精準醫(yī)療

精準醫(yī)療，是醫(yī)療手段和技術不斷精進的根本推動力。而健康醫(yī)療險的目的也是為精準治療的費用買單，避免誤診而導致的多次治療或者無效治療。只有這樣，保險和醫(yī)療才能契合。特別是在社保全面鋪開之后，醫(yī)保內(nèi)的項目在追求合理治療，商業(yè)保險在此基礎之上展開，就有了雙方目標的一致性。

（二）保險與醫(yī)療的“不合”

1.醫(yī)生資源

保險公司想建立健康生態(tài)圈，開始收購或自建醫(yī)院，但是一直沒有掌握醫(yī)療的核心資源——醫(yī)生。而且我國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源集中在公立醫(yī)院里，并不容易與保險行業(yè)共享。

2.醫(yī)療服務

醫(yī)療，在保險產(chǎn)品中多表現(xiàn)為附加服務，以咨詢、綠色通道加號為主，醫(yī)療服務的本質(zhì)反而被弱化，沒有真正發(fā)揮其價值。

3.控費

保險公司由于自身在醫(yī)療專業(yè)領域上的人才缺失，無法真正與以公立醫(yī)院為主的醫(yī)院體系進行專業(yè)對話和合理控費。

（三）保險與醫(yī)療“合”的不真實

保險公司當下主要的醫(yī)療業(yè)務需求（綠色通道服務、電話醫(yī)生等），離醫(yī)療技術與保險服務深度融合還有較大距離。享受基本醫(yī)保的人群已讓“高技術”的公立醫(yī)院人滿為患，以公立醫(yī)院為主的醫(yī)院體系對保險公司客戶依賴性較弱。

1.行業(yè)規(guī)律

保險與醫(yī)療都是極其專業(yè)的行業(yè)，彼此對另一個行業(yè)的內(nèi)在規(guī)律都不是很了解，缺乏合作的歷史經(jīng)驗，因此很容易相互不適應。

2.綜合型人才

保險行業(yè)目前非常缺乏懂醫(yī)療的人才；而醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部，專業(yè)細分很嚴密，醫(yī)生要理解保險公司的訴求也存在很大挑戰(zhàn)。醫(yī)療與保險深度融合所需要的綜合型人才非常稀缺。

3.行業(yè)支撐

保險行業(yè)的客戶需要大規(guī)模的醫(yī)療支撐服務，保險公司靠自建幾家醫(yī)院無法滿足規(guī)模保費要求。而要讓保險公司具備對接大量醫(yī)院的能力，又強人所難，這是衛(wèi)健委還在努力的方向。

那么，這些“不合”的問題能否得到解決呢？個人認為，在健康險大發(fā)展的背景下，保險的話語權(quán)和投入度一定會提升，這就有了“合”的硬實力。而“合”的方向，是要讓醫(yī)生的價值回歸，也就是通過醫(yī)生發(fā)揮精準醫(yī)療的核心作用，來實現(xiàn)保險和醫(yī)療這兩個行業(yè)的深度融合。

?表1 美國健康保險主流模式對比

三、國外經(jīng)驗借鑒

（一）美國

美國醫(yī)療的首要特點是以私營醫(yī)療機構(gòu)為主，通過家庭醫(yī)生的初步診斷，來對接專科醫(yī)生，醫(yī)院往往是住院和手術資源的提供方，另外還有單獨的康復醫(yī)院負責病人的術后恢復。眾所周知，美國的醫(yī)療費用非常昂貴，很多個人必須借助于商業(yè)醫(yī)保的保障才能看得起病。目前，美國的健康險正在進行從傳統(tǒng)費用報銷型向管理型醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。通過將健康管理和維護納入健康險服務，向客戶提供全產(chǎn)業(yè)鏈的解決方案。同時，加強“醫(yī)”“保”合作，強化對醫(yī)療行為的管控，控制醫(yī)療費用的上漲。

美國目前健康保險的主流模式包括表1中的幾種。可見，無論哪種模式，保險公司對醫(yī)生這一核心資源都有很大的管理動作，保險機構(gòu)往往有自己的醫(yī)生資源庫。

?圖4 德國商業(yè)健康險運行模式

（二）歐洲

歐洲國家和我國一樣，基本醫(yī)療保險覆蓋率接近100%，但是仍然有70%～90%的居民購買了商業(yè)健康險。如圖4所示的德國模式，健康險針對有額外購買能力的高收入人群，在公立服務之外拓展了很多項目，并且和健康服務、護理服務相互促進。社會保險與商業(yè)健康險并非此消彼長，商業(yè)健康險的引入增進了病患福利。

（三）澳大利亞

公民通過“繳稅”的形式支付醫(yī)保費用，但購買健康險可免除部分醫(yī)保繳稅支出。澳大利亞的另一大特點是，保險與健康服務深度結(jié)合。例如，健康的生活方式與保費聯(lián)動，健身與健康飲食的消費行為與保費的減免形成正向反饋機制；保險公司與航空公司、影院等產(chǎn)業(yè)形成戰(zhàn)略合作關系，通過贈送觀影券、機票等方式鼓勵娛樂休閑活動；健康險賠付包含了健康服務的相關費用，并且可靈活選擇不同的產(chǎn)品組合；提供護理建議、緊急救助建議、日常飲食建議與健身規(guī)劃等健康支持服務；等等。

四、中國市場的保險與醫(yī)療展望

健康險的特點在于，它是需求推動的。產(chǎn)品不愁賣，愁的是如何管理好。保險公司健康險的風險管理，關鍵是把握好“合理”——就醫(yī)是不是合理，診斷是不是合理，用藥是不是合理，總體的費用是不是合理？那么如何做到“合理”，個人認為，至少應達成以下幾個共識。

首先，醫(yī)生以及真正的醫(yī)生集團，是未來保險與醫(yī)療深度融合的關鍵力量。隨著國家分級診療和醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的逐步實現(xiàn)，醫(yī)生在醫(yī)療服務的管理上將日益發(fā)揮核心作用。

其次，保險、醫(yī)生、醫(yī)院的關系將改變。醫(yī)生的深度介入、信息科技手段的運用是未來商業(yè)健康險、長期護理險實現(xiàn)費用控制的最優(yōu)選擇。

再則，未來，傳統(tǒng)的商業(yè)健康醫(yī)療險市場將被顛覆。以傳統(tǒng)產(chǎn)品開發(fā)、銷售、核保、理賠為核心的流程將受到巨大挑戰(zhàn)；預防性產(chǎn)品將受到中等收入人群的廣泛歡迎；護理型產(chǎn)品將成為剛需；養(yǎng)老風險儲備金產(chǎn)品一定會產(chǎn)生；保險更深入地參與到醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的供應鏈中將成為趨勢；健康險公司的業(yè)務將更為細分，也更為專業(yè)化；對醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息化管理也將成為健康險公司成長發(fā)展的關鍵成功因素；同時提供健康保障與健康服務將成為健康險持續(xù)發(fā)展的基礎。

最后，健康險與養(yǎng)老險產(chǎn)品的發(fā)展會相得益彰。積極應對老齡化上升到國家戰(zhàn)略層面，保險公司需要進行產(chǎn)業(yè)融合的提早布局。