立法推進醫療保障體系建設

孫晉坤

2021年3月26日，《浙江省醫療保障條例》（以下簡稱條例）經浙江省十三屆人大常委會第二十八次會議審議通過，將于2021年7月1日起施行。

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，關系到每一個家庭、每一個人，是“重要窗口”建設的題中之義。

作為全國范圍內首部醫療保障領域的綜合性省級地方性法規，條例貫徹落實中央精神，總結浙江好經驗好做法，明確我省建立健全以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，商業健康保險、職工互助醫療和醫療慈善服務等為補充的多層次醫療保障體系;同時對醫保基金、數字醫保建設、醫療保障待遇等方面作了較為全面的規定，為推動醫保改革、實現省域醫保治理現代化提供了浙江方案。

協同推進醫保、醫療、醫藥聯動改革

醫保、醫療和醫藥改革相互聯系、相互制約、相互補充、相互促進，三者聯動改革是全面建成醫療保障體系的關鍵。條例將統籌推進醫保、醫療、醫藥聯動改革明確為醫療保障的工作原則，并要求加強醫療保障與基本公共衛生服務在疾病預防、診斷、治療、護理和康復等方面的銜接配合。

條例對完善基本醫療保險基金支付與分級診療制度相銜接機制提出要求，規定要引導參保人員在基層醫療機構診治常見病、慢性病，鼓勵基層醫療機構結合家庭醫生簽約服務為參保人員提供優質的醫療和健康管理服務。

為發揮集中帶量采購在醫藥服務供給側改革中的積極引領作用，條例明確通過集中帶量采購等制度，推進醫保支付標準和集中采購價格協同，進一步降低藥品和耗材價格，同時，完善短缺藥品監測預警和供應保障等機制。

為解決過度醫療并導致醫保基金浪費問題，條例明確規定，定點醫療機構對參保人員醫療檢驗、檢查實行信息共享和檢驗結果互認，避免過度檢驗、檢查。

加強數字醫保建設

為落實省委全面推進數字化改革的戰略部署，按照整體智治要求，推進醫療保障領域數字化治理水平，條例規定，建立統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障數字化平臺;實行部門間信息實時共享、醫療費用即時聯網結算，實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助等費用的“一站式”結算辦理和經辦事項線上辦理全覆蓋;推進遠程醫療、在線復診、處方線上流轉等互聯網醫療服務，推廣電子憑證、電子病歷、電子處方、電子票據的應用;實行醫療救助對象醫療費用網上審核結算;加強基本醫療保險服務數據智能監管和費用智能審核。此外，條例還明確要強化醫保數字化網絡運行安全保障，規范基本醫療保險服務數據的管理和應用。

健全醫療保障基金籌資機制

合理籌資是醫療保障制度可持續的基本保證，應當綜合考慮與經濟社會發展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調等因素。針對各地基金籌集政策差異較大以及科學性、均衡性不足問題，條例在確定收支平衡、略有結余為基本醫保基金籌集和使用原則基礎上，對職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的基金籌集政策，作了適當的統一、平衡和規范。針對各地職工基本醫療保險退休繳費年限不統一現象，條例明確退休繳費年限統一為二十年，并對參保職工未達到繳費年限要求延續繳納和統籌地區延長累計繳納年限作了特別規定。

完善公平適度的醫療保障待遇

醫療保障待遇是醫療保障制度的核心，關系到參保人員的切身利益。為切實保障參保人員合法權益，規范醫療保障待遇政策，提升全省醫療保障水平，針對各地存在的待遇政策不統一、不平衡問題，條例作了適當的統一和規范。具體來說，條例分別明確了職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險待遇開始享受的時間，以及職工基本醫療保險中斷繳費的待遇恢復享受時間。需要特別說明的是，實踐中，參加職工基本醫療保險，靈活就業人員在自己承擔繳費責任的前提下，其待遇開始享受的時間和中斷繳費后待遇恢復享受時間政策，普遍嚴苛于用人單位參保職工。為體現醫保的民生保障功能，按照公平性原則，在綜合考慮各方面因素基礎上，條例對靈活就業人員規定了與參保職工一致的待遇開始享受時間，在恢復待遇享受時間上也作了統一的更為寬松的規定。

針對實踐中城鄉居民基本醫療保險參保人員中途參保政策差異較大的現象，條例作了統一的更具人性化的規定，即參保人員未按時繳納保險費的，可以在當年補繳其全年個人繳費部分，并自繳費月起的第三個自然月開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

為更好地發揮大病保險對高額醫療費用的保障功能，緩解因病致貧、因病返貧，條例對各地存在較大差異的大病保險相關政策，在保障范圍、起付標準和支付比例等方面作了適當的統一規范，并明確鼓勵逐步提高大病保險資金支付比例，統籌地區可以根據當地實際提高生活困難家庭成員等的大病保險待遇。

優化醫保經辦管理和公共服務體系

為繼續完善經辦管理和公共服務體系，提供便捷高效的醫療保障服務，條例明確，實行定點醫藥、機構協議管理制度，建立健全基本醫療保險基金總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式，建立健全醫療服務項目價格管理機制，支持醫療新技術項目進入臨床使用。

藥品和醫用耗材集中采購有利于節約醫保基金，減輕參保人員的醫療費用負擔。為了進一步發揮藥品和醫用耗材集中采購的作用，針對實踐中存在的問題，條例規定，加強集中采購平臺產品交易管理，建立健全集中帶量采購入圍企業產品質量和供應能力調查、評估、考核、監測機制，并對供應企業按照申報年供應能力和價格進行供應提出明確要求。