導管吸栓聯合小劑量尿激酶導管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的臨床效果觀察

劉 佳，李孝成，陳俞宏，張 麟

（柳州市人民醫院血管外科 廣西 柳州 545006）

下肢深靜脈血栓的發病率高，合并肺栓塞的風險較高，如治療不及時嚴重影響患者的生產生活質量甚至危及患者生命。而保守治療引起血栓后遺癥并發癥較高，因此，針對急性期下肢深靜脈血栓的治療手段也在不斷發展更新，從傳統的抗凝、系統溶栓發展至外科切開取栓再到現在的各種介入去除血栓治療，很好的提高了治療效果[1]。目前臨床上各種常用的治療方法均有一定的適應癥及局限性，如何進一步縮短治療周期、提高治療效果、降低出血風險是目前臨床研究的重點。本院自2019 年7 月—2020 年10 月應用大腔導管手動抽吸深靜脈血栓（MAT）聯合小劑量尿激酶導管溶栓（CDT）治療急性下肢深靜脈血栓取得了良好效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集本院血管外科2019 年7 月—2020 年10 月共80 例確診急性下肢深靜脈血栓患者臨床資料，其中男性38 例，女性42 例，年齡34 ～74 歲，80 例患者2 例中央型，78 例混合型，術前均經彩色多普勒超聲等相關檢查確診。根據患者治療方式選擇分為兩組，采取大腔導管手動抽吸血栓并聯合低劑量尿激酶置管溶栓的A 組40 例，其中男性16 例，女性24 例，年齡34 ～72 歲，平均（54.5±10.08）歲，發病時間為1 ～14 d，平均（4.56±2.18）d；單純標準劑量尿激酶置管溶栓的B 組40 例，其中男性22 例，女性18 例，年齡38 ～74 歲，平均（51.06±11.45）歲，發病時間2 ～12 d，平均（4.35±2.02）d。兩組患者在發病時間、年齡、性別方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

所有患者入院時即使用低分子肝素皮下注射抗凝治療，并于住院期間全程使用，用量100 U/kg，每12 小時1 次。所有患者先于B 超室行B 超定位下腘靜脈穿刺置入6F 血管鞘，再送介入手術室于溶栓術前先行可回收下腔靜脈濾器）置入以預防圍術期肺栓塞的發生，然后B組實施CDT, A 組實施MAT。

MAT：通過腘靜脈置入的血管鞘行患肢深靜脈順行造影，明確血栓部位和范圍，DSA 下，在泥鰍導絲指引更換8F 動脈鞘，再在導絲引導下將8F Machl 導引導管送入至髂總靜脈近端，撤出導絲，導引導管尾端接50 mL注射器，負壓抽吸狀態下緩慢回撤導管，若遇到阻力增大無法抽吸出血栓或抽吸出大量血液，即于負壓狀態下將導管撤出體外，抽吸出血栓及血液混合物經雙層紗布過濾血栓后可將血液立即重新經血管鞘輸入靜脈內，沖洗導管后再次重復上述吸栓過程，連續2 次不能抽出血栓時則停止吸栓。吸栓結束后再行造影檢查評估吸栓效果及殘余血栓范圍，根據血栓范圍置入合適溶栓長度的Unifuse 溶栓導管（10 ～50 cm 有效長度），使溶栓長度能完全覆蓋血栓范圍，術中經溶栓導管快速注入首劑（20 萬U 溶于50 mL 生理鹽水中）尿激酶后將溶栓導管于輸液泵連接開始溶栓治療（尿激酶20 萬U 加入50 mL生理鹽水中，每日2 次，2 h 泵入，溶栓間期經溶栓導管泵入生理鹽水防止導管內血栓形成）。

1.3 觀察指標

手術時間：麻醉開始至溶栓導管放置完成時間。患肢消腫率：測量治療前及治療后患側及健側肢體大腿（距離髕骨上10 cm 處）周徑，計算兩側周徑差，患肢消腫率＝（溶栓前周徑差ˉ溶栓后周徑差）/溶栓前周徑差×100%。總有效率：顯效：患肢癥狀體征完全消失，造影示血栓完全溶解，髂股腘靜脈壁光滑，血液回流通暢；有效：患肢癥狀體征明顯改善，造影示髂股腘靜脈內血栓部分溶解，溶解率50%～99%，血液回流稍延遲；無效：患者癥狀體征基本無改善，造影提示髂股靜脈內血栓無變化，血栓溶解＜50%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。還包括溶栓治療持續時間、尿激酶（UK）總用量、平均住院時間、治療總費用、出血并發癥等指標。

1.4 隨訪門診隨訪1 個月，進行臨床體征檢查及復查下肢靜脈彩超了解深靜脈通暢情況。

1.5 統計學方法

采用IBM 公司統計軟件SPSS 23.0 分析數據，以百分率表示計數資料，采用χ2檢驗，計量資料采用（± s）表示，比較采用t檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

兩組在手術溶栓前后肢體周徑差、總有效率、方面相比差異均無統計學意義（P＞0.05），而住院總費用、消腫率有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果指標比較

A 組手術治療時間較長，但溶栓治療持續時間短于B組，尿激酶用量少于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。出血并發癥方面，A 組牙齦出血1 例，出血率為2.5%；B組血尿2 例、腹膜后血腫1 例、牙齦出血2 例、腹股溝血腫1 例，出血率為15.0%。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果指標比較

3.討論

急性DVT 是一種常見且具有嚴重致命風險的疾病，其發病率呈逐年上升趨勢，歐美的發病率分別為每年（104～117）/10 萬例次；（110 ～183）/10 萬例次，而亞洲地區為（13 ～57）/10 萬例次[2]。從早期的保守抗凝治療，再到周圍系統性溶栓，初步提高了治療效果。近90%的患者最終會發展為深靜脈血栓后遺癥，即使急性期充分的藥物溶栓，仍有近15%的患者因靜脈阻塞或瓣膜的破壞發生足踝區皮膚軟組織潰瘍[3]。理論上講，能在完全清除血栓的同時，保留靜脈的功能，使靜脈反流程度最小化，并盡可能的避免操作對靜脈內皮的損傷，是治療DVT 的關鍵所在。

因此，在大家的不斷探索實踐中，逐漸出現了導管接觸性溶栓、機械祛栓聯合導管溶栓等手術方式，大大提高了治療效果，減少了血栓后遺癥的發生。為進一步降低出血并發癥的發生，近年來有文獻報道將機械清除血栓與導管溶栓技術結合起來治療DVT，取得良好效果，其血栓清除率可達到98.2%[4ˉ5]。因此，在本文中，A 組在溶栓治療持續時間、尿激酶用量方面體現了明顯優勢，使用導管吸栓后再聯合置管溶栓，大大縮短了溶栓時間周期，減少尿激酶用量。目前，國內外還沒有一款單純靜脈使用的支架研究出來，多以動脈支架代替，其遠期效果還有待進一步研究驗證，有望在今后能夠研發出一款適合靜脈使用的支架，能夠延長靜脈通暢時間，改善靜脈功能，進一步降低PTS 發生率。

綜上所述，MAT 技術治療急性下肢深靜脈血栓安全有效，值得在臨床應用。