呼氣末二氧化碳監測在小兒非插管全麻中的臨床應用

謝禮柏，林朝雄（通訊作者）

（重慶市酉陽縣人民醫院 重慶 409800）

由于小兒各項身體機體均較為脆弱，且機體耐受性較低，因此，在手術過程中往往難以耐受插管全麻。隨著臨床麻醉技術的不斷發展，現代臨床研究出非插管全麻對患兒施行麻醉，這是一種新型的麻醉技術，改變了傳統氣管內插管侵襲性較強的缺陷，只需對患兒進行神經阻滯復合靜脈全麻便可達到理想的麻醉效果，但是，也有研究證實，對患兒行神經阻滯麻醉過程中，不易掌握麻醉平面，若麻醉平面過高，將會對患兒呼吸造成嚴重不良影響，因此，就需要臨床在小兒非插管全麻中加強對患兒呼吸的監測和管理。PETCO2監測是評估手術過程中患者通氣狀態的重要指標，也是保證患者手術過程中安全的重要參數之一[1]。通過開展對麻醉患兒的PETCO2監測，其作為一種較新的無創傷監測技術，已越來越多地應用于手術麻醉的監護中[2]。本文將以2019 年1 月—2020 年1 月收治50 例小兒非插管全麻患兒為對象，通過進行PETCO2監測，希望能夠為非插管全麻患兒選擇無創、早期、快速、合適的呼吸監測方法，提供依據，結果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月—2020 年1 月來我院就診。擬納入小兒非插管全麻患兒共50 例。獲得本院醫院倫理委員會批準。

納入標準：ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；均符合手術指征；排除先天性疾病；所有患兒均無明顯心肺疾病；近期無上呼吸道感染病史；無鼻塞鼻息肉，無其他肝腎及精神類用藥史；患兒監護人知情同意。

排除標準：合并惡性腫瘤、血液系統疾病者；合并嚴重肺部感染、肝腎功能異常者；合并認知功能障礙而無法配合者。

脫落標準：隨訪過程出現生命體征極不穩定者予以脫落；患者失訪；依從性差的患者。

1.2 方法

取得患兒及家屬知情同意后，核查手術、麻醉及身份無誤，抱送患兒至手術室，妥善安撫并將患兒安置與手術床。立即將鼻腔呼氣末二氧化碳采樣管（旁流采樣管，4 000，邁瑞）置于患兒鼻前庭處，膠布妥善固定，另一端與邁瑞監護儀二氧化碳監測模塊連接，麻醉前10 min進行呼末二氧化碳采樣。

所有患兒均常規監測心電圖、無創血壓、脈氧飽和度、呼吸頻率，面罩給氧（3 L/min）和6%～8%七氟醚的混合氣體，待患兒意識消失后，停止吸入七氟醚，面罩給氧（3 L/min），同時開放靜脈通道，輸注復方電解質液，靜脈推注咪達唑侖0.1 mg/kg（總量≤2 mg），枸櫞酸舒芬太尼0.2μg/kg，1%丙泊酚2 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，行神經阻滯或骶管阻滯麻醉。術中持續泵注1%丙泊酚5 mg/（kg·h），根據患兒體動情況及生命體征情況間斷靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼0.05μg/kg。所有患兒每5 min 記錄一次心率、無創血壓、脈氧飽和度、呼吸。麻醉后呼氣末二氧化碳采樣時間為首次靜脈給藥后15 min 及手術結束時，記錄麻醉后PETCO2數值為兩次測量的平均值。

1.3 觀察指標

記錄手術時間（結果部分未顯示），觀察患兒呼吸頻率（RR）、PETCO2水平、脈搏血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統計學分析

所得數據采用SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料、計數資料分別用（± s）、（%）表示，分別采用t、χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 50 例患兒手術情況

實際納入患兒50 例，無脫落及失訪患兒，男31 例，女19 例，年齡2 ～10 歲，平均年齡（5.03±0.61）歲，所有患兒均接受非插管全身麻醉，接受普外科手術18 例，下肢骨科手術32 例。患兒手術時間25 min ～65 min，平均（42.02±4.26）min，所有患兒術中呼吸頻率（RR）減慢，由麻醉前的（22±3）次/分，減低為（20±4）次/分，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 50 例患兒麻醉前后PETCO2、SpO2 比較

結果顯示，50 例患兒麻醉前后S p O2無統計學差異（P＞0.05），麻醉后PETCO2高于麻醉前，數據有統計學差異（P＜0.05），我們采取監測后所有患兒未更改麻醉方式，無因呼吸功能不全行氣管插管患兒，見表1。

表1 50 例患兒麻醉前后PETCO2、SpO2 比較

3.討論

關于針對小兒非插管全麻患兒的PETCO2監測，其原理在于組織細胞代謝產生二氧化碳，經毛細血管和靜脈運輸到肺，在呼氣時排出體外，體內二氧化碳產量（VCO2）和肺通氣量（VA）決定肺泡內二氧化碳分壓（PETCO2），即PETCO2=VCO2×0.863/VA，0.863 是氣體容量轉換成壓力的系數[3]。ASA 對麻醉監測標準中明確指出圍麻醉期監測PETCO2作為基本監測項目[4]。目前臨床上針對PETCO2測定，主要有紅外線法、質譜儀法、比色法三種。最常用的是紅外線法。

通過在小兒非插管全麻中實現PETCO2監測，在圍手術中，PETCO2突降但未到零，說明氣道內呼出氣完整，可能漏氣、麻醉面罩連接不佳導管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會發生二氧化碳波形的消失或明顯的下降，同時也會發現氣道壓力猛增。在波形未變時，PETCO2升高可能是因為潮氣量或者分鐘通氣量偏低。又或者是VCO2增加，而這種多見于使用麻醉藥過量、中樞抑制或重度鎮靜所致的呼吸動力不足。

通過進行PETCO2監測，能夠早期發現低氧和呼吸抑制、阿片類藥物引起的呼吸抑制。已有研究顯示，在小兒鎮靜麻醉中，應用PETCO2監測，可以監測到低通氣，降低低氧血癥發生，尤其在吸氧時。考慮到圍手術期階段，出現呼吸系統不良反應，通過PETCO2監測和傳統監測相比對呼吸不良事件可以早期預警，提高患者安全性。在本文中，50 例患兒手術時間最短25 min，最長65 min，平均（42.02±4.26）min，所有患兒術中呼吸幅度變小，RR 減慢。50 例患兒麻醉前后SpO2無統計學差異（P＞0.05），麻醉后PETCO2（6.99±0.53）kPa 高于麻醉前（4.02±0.26）kPa，數據有統計學差異（P＜0.05）。

本次研究中將SpO2作為監測指標之一，其是無創的氧合監測指標，但并不能替代PETCO2通氣監測指標。這是因為氧合和通氣是兩種明顯不同的生理過程，需要單獨且互補聯合監測。SPO2監測不足以可靠地識別具有臨床意義的藥物引起的呼吸抑制，另外對該指標的監測，也只能監測呼吸空氣和沒有高碳酸血癥風的患者的氧合。而PETCO2監測能夠實現對手術室內患者的麻醉監測；非插管患者、鎮靜患者的監測；危重患者的監測等[5]。比起監測其他指標而言，對于非氣管插管的患兒以及危重患者均能夠通過監測PETCO2了解肺通氣、肺換氣功能，而且能反映循環、代謝功能的改變。PETCO2監測能夠更早的發現患兒在手術中是否有呼吸抑制的情況存在，對于及時采取有效措施改善通氣有重要意義。

綜上所述，針對小兒非插管全麻患兒采取PETCO2監測，其作為一項操作簡單、安全的呼吸監測方法，對于保證患兒在整個手術過程中的麻醉安全有重要意義，值得臨床應用。

但是，需要注意的是，開展PETCO2監測的過程中需要注意，由于心肺嚴重疾病患者V/Q 比例失調，需同時測定PaCO2作為參考。另外采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響PETCO2的監測結果，監測過程中容易產生PETCO2的監測誤差，在使用旁流式CO2監測儀時可因氣體彌散、采樣管的材質和氣體樣品在管中暴露的長度（與氣體流速和采樣管長度有關）等引起誤差，這些都是臨床需要關注的重點。