經皮內鏡椎間孔入路微創術治療腰間盤突出的效果分析

張 超，李 謙，鄭連祥，劉玉承

（羅山縣人民醫院骨一科 河南 羅山 464200）

腰間盤突出（LDH）是常見的脊椎疾病，是由脊柱退行性改變引起，病變以L4 ～L5 和L5 ～S1 椎間盤最為高發，大多有明顯腰痛、坐骨神經痛等癥狀，若保守治療無法緩解疼痛及神經壓迫癥狀，需要行手術治療[1]。以往多行開放性手術，創傷大，風險高，術后恢復慢。近年來，脊柱微創技術發展迅速，特別是顯微內鏡技術的輔助應用，經皮內鏡下髓核摘除術（PELD）已成為LDH的主流術式，而經椎間孔入路成為了主要的入路途徑，明顯縮小了手術創傷，獲得了確切療效[2]。本文進一步分析經皮內鏡椎間孔入路PELD 治療LDH 的效果，現匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年1 月—2019 年12 月在我院骨科手術治療的85 例LDH 患者隨機分為兩組。所有患者均經X 線、CT或MRI 等檢查確診為LDH，伴有明顯的腰腿痛、根性坐骨神經痛，有神經根陽性體征，保守治療效果差，擬行手術治療；排除腰椎不穩、脊髓損傷、脊椎畸形等。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（xˉ ± s,n）

1.2 方法：對照組行開放性手術，俯臥位，全麻，取病變椎體處的后正中線切口，長6 ～7 cm，暴露病變椎體，清除周圍病變組織，切除椎板及部分黃韌帶，摘除髓核，解除對神經根和硬膜囊的壓迫，關閉切口[3]。觀察組行經皮內鏡椎間孔入路PELD，局部麻醉，俯臥位，術前CT 標記病變椎間隙在體表的投影，在C 臂機引導下，從病變椎間隙下方約2 cm，棘突中線旁開0.7 cm 呈30°夾角進針，抵達上關節內側及椎板間隙外側交界處，期間詢問患者有無下肢麻木、放射痛，置入導絲，使用TOM 定位器，調整TOM 針方向，使其固定于椎間隙平面內，于椎間盤刺入22 G 造影針，注入碘劑4 mL 和1%亞甲藍混合造影液1 mL。再次置入導絲，退出TOM 針；于穿刺點作一切口，長7 mm 左右，用1 ～4 級擴張導管擴開軟組織，磨除部分椎板及關節突，建立工作通道，置入椎間孔鏡，持續生理鹽水沖洗，髓核組織呈藍染，切除椎間盤纖維環，摘取髓核，直至看到硬膜旁的脂肪組織，確認神經壓迫解除后，對椎間盤及纖維環射頻消融，清理工作通道，置入止血材料，縫合切口[4]。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、住院時間；評估術后1 周的VAS 疼痛評分，隨訪6 個月，評估ODI 評分及JOA評分。

1.4 療效判斷標準

根據改良MacNab 標準判定療效，計算優良率[5]。

1.5 統計學方法

2.結果

2.1 兩組手術指標比較。

觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均顯著少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（± s）

表2 兩組手術指標比較（± s）

組別 n 手術時間/min 術中出血量/mL 住院時間/d觀察組 45 61.46±18.25 21.04±7.89 8.62±1.13對照組 40 80.12±19.63 59.68±14.37 17.85±2.56 t 4.541 15.893 21.915 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組疼痛及腰部功能指標比較。

觀察組術后1 周的VAS 疼痛評分顯著低于對照組，術后6 個月的JOA 評分顯著高于對照組，ODI 評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛及腰部功能指標比較（± s，分）

表3 兩組疼痛及腰部功能指標比較（± s，分）

組別 n VAS 疼痛評分 ODI 評分術前 術后1 周 術前 術后6 個月觀察組 45 6.85±1.07 2.38±0.72 40.78±4.83 13.26±3.19對照組 40 6.89±1.02 4.64±1.03 40.83±4.90 15.92±3.37 t 1.275 11.827 0.047 3.737 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 n JOA 評分術前 術后6 個月觀察組 45 17.25±3.79 20.84±2.76對照組 40 17.32±3.68 18.61±2.25 t 0.086 4.051 P＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組MacNab 優良率比較。

觀察組術后6 個月的MacNab 優良率顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MacNab 優良率比較（例）

3.討論

經皮內鏡椎間孔入路微創手術以關節突腹側盤黃間隙為穿刺點，能直達病變椎間盤，充分利用了椎間盤、上關節內緣、硬膜囊、下位椎板神經根管內口的椎間孔“安全三角”安全區域，可快速穿刺進入靶點，建立工作通道，置入內鏡，能夠獲得清晰視野，用磨鉆打磨骨質，精確切除病變組織，摘除髓核，減少對椎管內結構的破壞，減輕對黃韌帶的損傷，幾乎不對脊椎穩定性產生影響，且無需剝離脊柱兩側肌肉，避免了術后疼痛及腰部瘢痕問題[6]。其次，經皮椎間孔鏡手術經需局部麻醉，不僅避免了全麻對機體正常功能的影響，而且經椎間孔間穿刺入路，路徑短，安全性高，可直接將變性及突出的髓核組織摘除，解除神經根壓迫，減壓充分，無需牽拉分離神經根和硬脊膜囊，能更好的保護椎間關節及韌帶結構的完整性，保持脊柱后方的穩定性，維持良好的腰椎生物力學結構，也避免了術后粘連和出血，達到了良好的中遠期療效[7]。因此，具有創傷小、術后疼痛輕、早期即可下床活動、對脊柱穩定性影響小、療效確切等優點。

值得注意的是，該術式有明確適應征要求，對于椎間隙下沉、高度缺失的LDH，應謹慎選擇，以免發生術后復發。而對于腰椎明顯不穩、椎管狹窄，或不能明確責任節段或靶點的多節段突出，盡量采取開放手術，行腰椎融合術，對預后更為有利[8]。

總結經皮內鏡椎間孔入路微創術的手術經驗，筆者認為正確設計手術入路是手術成敗的關鍵。術前應準確測量病椎角度，做好體表標記，精確設計穿刺路線，力爭一次穿刺成功，提高手術的成功率。在消融或切除椎間孔內的突出物時，可用生理鹽水不斷沖洗，確保手術野清晰。摘除髓核后應看到松解的神經根和硬膜旁脂肪組織才可停止操作[9]。雖然椎間孔入路置入內鏡行PELD對LDH 的手術效果可靠，但離不開術后功能鍛煉的配合，在術后早期即可進行腰肌訓練，增強肌力，有助于降低術后腰椎失穩的風險，也能減少LDH 的復發。但術后也可能發生一些并發癥，如術后感覺異常、硬囊膜撕裂等，一方面與術中套管擠壓神經根有關，另一方面受術者操作水平影響。

綜上所述，經皮內鏡椎間孔入路微創術治療LDH 效果確切，術后恢復速度快，疼痛輕，腰部功能恢復好，值得應用。