無保護聯合無痛分娩對初產婦產后盆底功能的影響

曹曉丹，陶潔靜，干愛萍，孔劍俠，王葉平

(溫州市人民醫院/溫州市婦女兒童醫院產科，浙江 溫州 325000)

分娩是造成盆底肌肉損傷，甚至斷裂的主要原因，也是導致產后出現盆底功能障礙疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的原因。近年來，隨著二胎政策的實施以及產婦分娩年齡的增高，我國女性PFD的發病率呈現逐漸上升的趨勢[1]。據相關研究報道，我國已婚已育女性中PFD的發生率為40%，比較常見的有壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)[2]。陰道分娩是產后盆底功能障礙的危險因素，如何減少陰道分娩患者產后盆底功能障礙的發生是目前重要的研究課題。無保護分娩是不保護會陰、在分娩中控制胎兒娩出速度的一種接生技術。無痛分娩是近年來在我國推廣起來的一種分娩鎮痛技術，其可有效減輕產程疼痛，保障母嬰安全。據相關報道，無痛分娩的疼痛緩解率可到95%以上，但無痛分娩對產后盆底功能的影響研究較少[3]。現選取我科室2020年7月至8月收治的240例陰道分娩初產婦為研究對象，探討無保護聯合無痛分娩對產婦產程及產后盆底功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年7月至8月于溫州市人民醫院進行陰道分娩的240例初產婦為研究對象。納入標準：①年齡20～35歲；②初產婦；③研究對象知情同意自愿參與研究；④足月分娩、活胎；⑤美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；⑥無嚴重內科疾病；⑦符合陰道試產條件；⑧產前精神狀態好，無神經系統重大疾病；⑨臨床資料完整。排除標準：①盆腔手術史、便秘史；②嚴重的心理疾病、精神和智力障礙；③有器械助產；④骨盆異常；⑤硬膜外麻醉禁忌癥；⑥妊娠合并癥；⑦既往存在盆底功能障礙；⑧B超提示有巨大兒可能；⑨孕期和產后接受盆底肌鍛煉。將所有患者采用非同期對照的方法分為對照組(2019年7月入組)和觀察組(2019年8月入組)，每組120例。兩組產婦的一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦的一般資料比較

1.2研究方法

兩組入院后至分娩前均遵醫囑給予相關治療、完善相關檢查。監測患者的血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，監測胎動、胎心，監測患者的精神狀態、意識、尿量等。兩組均由同一組醫護人員助產，對照組在分娩過程中采用無保護分娩，觀察組在對照組的基礎上采用無痛分娩。

1.2.1無保護分娩

分娩前積極準備好急救的用品、藥物，產婦進入產房后的整個產程由專門的醫師陪伴，產婦取膀胱截石位，產程過程中指導產婦合理呼吸(拉瑪澤呼吸減痛法)、正確用力，給予技術指導和心理支持，保持產程中平穩的情緒。整個產程密切關注胎心變化，記錄胎膜破裂的時間以及羊水的量、色和性狀。胎頭撥露至會陰后聯合緊張時，囑產婦于宮縮時快節奏的呼氣，收斂擴張陰道的力度，防止用力過猛導致會陰撕裂傷。宮縮間歇屏氣，緩慢擴張陰道。當胎頭撥露4～5cm后，助產士只用左手協助胎頭俯屈令其緩慢下降，控制胎頭娩出速度(把握每次宮縮分娩≤1cm)。胎頭娩出三分之二后，不干預娩出的方向與角度。當胎頭雙頂徑娩出后，為避免小陰唇內部撕裂，可協助胎頭仰伸，胎頭娩出后自然復位，對呼吸道進行清理。在產婦出現下一次宮縮時指導其屏氣用力，用一只手輕輕下壓胎兒的頸部，促進胎兒前肩娩出，之后雙手托住胎兒緩慢接出。整個分娩過程不接觸和上托會陰體。分娩過程中一旦產婦出現惡心、嘔吐、頭暈、眼花等癥狀時立即終止自然分娩，轉剖宮產。胎兒娩出后靜脈滴注縮宮素預防產后出血。待產婦生命體征穩定后送回病房。

1.2.2無痛分娩

向產婦講解無痛分娩的操作過程、所用的藥物、使用效果及意義、可能會出現的并發癥，讓產婦心中有數。告知產婦無痛分娩是一項簡單易行、安全成熟的技術，副作用小，對母嬰無明顯影響，同時若產婦陰道分娩試產失敗中轉剖宮產時也可繼續使用[4]。讓產婦知曉無痛分娩能夠顯著減輕產婦分娩過程中的疼痛，有利于改善分娩過程中的血壓水平。當產婦宮口開到2～4cm、有規律宮縮時，征得產婦及家屬同意并簽字后，于腰椎L2-3間隙處行硬膜外穿刺，穿刺成功后，自導管(3cm)內注入試驗劑量的利多卡因3mL(1.5%)，觀察5min。在麻醉平面確定存在、未出現中毒征象，且蛛網膜下腔阻滯后，追加利多卡因7mL作為首劑量，再次觀察10min，麻醉平面控制在T10。用藥30min后，連接硬膜外導管，注入芬太尼和羅哌卡因的混合液4～8mL，感覺平面達到T10～S4水平時，調整給藥速度，根據產婦的情況維持在5～8mL/h，宮口開至10cm時停止用藥。然后在第三產程重新開放用藥，產婦胎盤娩出后，拔管停藥。用藥期間觀察生命體征，進行胎心監護，結合產婦的疼痛情況進行平面維持。

1.3盆底功能測定

①盆底肌力測定：由專業助產士根據測試軟件的反饋情況指導產婦進行盆底肌肉的收縮和放松來測定產后盆底肌力。盆底肌力根據收縮能力計分，得分范圍0～5分，其中0分為毫無收縮，5分為可感受到強有力的收縮。評分越高，肌力越好。當產婦得分≤3分時為盆底肌力下降；②盆底動態壓力：采用加拿大盆底生物刺激反饋儀于產后42d測量，壓力80～150mmHg屬于正常，不在此范圍內為異常；③盆底功能障礙：包括壓力性尿失禁和盆底器官脫垂[5]。壓力性尿失禁采用尿失禁問卷表簡表(international consultation on incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF)和1h尿墊試驗(試驗后尿墊重量>2g)而測定。診斷標準：當大笑、提重物、打噴嚏或咳嗽時，會出現不自主的尿液漏出，出現次數≥3次。盆底器官脫垂根據POP量化分期系統(pelvic organ prolapse quantification system，POP-Q)標準分度，產婦排空膀胱，取膀胱截石位，囑其做Val-salva動作，重復兩次。

1.4觀察指標

①產程疼痛：記錄觀察組患者鎮痛前(T1)、鎮痛后30min(T2)、60min(T3)時的疼痛情況(對照組對應相同的時間)，疼痛評分由專人指導產婦采用疼痛數字評價量表(numerical rating scale，NRS)測定，評分0～10分，分數越高越疼痛；②一般情況比較：統計產婦的第二產程時間、產后2h出血量以及住院時間；③會陰損傷情況：參照第8版《婦產科學》中的相關標準評定[6]，分為會陰完整、會陰Ⅰ度裂傷、會陰Ⅱ度裂傷；④新生兒窒息情況(Apgar評分)：參照第8版《婦產科學》中的相關標準評定[6]，滿分10分為正常，以評分<7分計算窒息率；⑤盆底功能情況。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組產婦的產程疼痛、第二產程時間、產后出血及住院時間比較

觀察組在鎮痛后30min、60min時的疼痛評分低于相同時間點的對照組，第二產程時間短于對照組，產后2h出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(t值分別為44.792、53.141、2.852、3.887、10.469，均P<0.05)，見表2。

2.2 兩組產婦的會陰損傷情況比較

觀察組的會陰損傷程度輕于對照組，差異有統計學意義(χ2=32.597，P<0.05)，見表3。

表2 兩組產婦的產程疼痛、第二產程時間、產后出血及住院時間比較

表3 兩組產婦的會陰損傷情況比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒窒息情況比較

兩組產后新生兒窒息評分、新生兒窒息率差異無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

2.4 兩組患者產后早期盆底功能比較

兩組產前盆底肌力的差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組產后42d的盆底肌力優于對照組，盆底動態壓力異常少于對照組，差異有統計學意義(t/χ2值分別為15.510、32.348，均P<0.05)；觀察組產后42d的壓力性尿失禁、盆底器官脫垂發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2值分別為4.630、4.364，均P<0.05)，見表5。

表4 兩組新生兒窒息情況比較

表5 兩組患者產后早期盆底功能比較

3討論

3.1產后盆底功能障礙的發生率呈現上升趨勢

女性盆底肌肉為尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸等器官提供支持和保護，同時還參與多項生理活動。產后盆底功能障礙是女性分娩后比較常見的疾病，多由妊娠和分娩等機械性牽拉造成的直接肌源性損傷所致，給個人、家庭乃至社會增加了極大的經濟負擔。有學者報道，產婦產后出現尿失禁的發生率為27.5%，出現盆底器官脫垂的發生率為16.6%[7]。據相關研究顯示，第二產程延長是發生產后盆底功能障礙的獨立風險因素[8]。既往臨床上為了縮短陰道分娩產婦的第二產程，常采用會陰側切，但其可增加會陰損傷和直腸括約肌損傷，加重產后疼痛和增加產后出血量，降低產后性生活的滿意度，而且一定程度上會陰切口增加感染風險及盆底功能障礙的風險[9]。近年來，隨著二胎政策的推行以及高齡產婦的增加，產后盆底功能障礙的發生率呈現上升趨勢，關于減輕分娩疼痛、促進盆底功能恢復的需求日益增多。

3.2無保護分娩聯合無痛分娩顯著縮短第二產程，減輕會陰損傷，減少產后出血

無保護分娩是基于會陰側切術的不足所提出的概念，其主張避免常規性切開會陰，通過控制胎頭分娩速度助產，其優點已經得到認可。同時無痛分娩技術在滿足產婦舒適分娩，減輕分娩疼痛和產后并發癥，降低剖宮產率方面發揮了重要作用。本研究結果顯示，采用無保護分娩聯合無痛分娩能夠顯著減輕產程疼痛，縮短第二產程時間，減輕會陰損傷程度，減少產后2h出血量以及縮短住院時間，效果優于單純采用無保護分娩者。有學者研究表明，無保護聯合無痛分娩能顯著減輕會陰損傷程度，縮短產程時間和減少產后出血量[10]，與本研究結果基本一致。在胎頭娩出階段，無保護分娩不施加外界阻力，使會陰體得到了充分伸展和擴張，減輕了會陰充血、水腫和裂傷等，還有利于緩解其損傷造成的產后出血。無痛分娩的鎮痛作用起效快，而且藥效持久。無痛分娩用藥后10min產婦基本不會感到宮縮痛，且可持續90min以上。而且麻醉藥物是通過椎管內組織注入，不僅不會對產婦的子宮收縮造成影響，而且藥物不會進入母體的血液或通過胎盤影響胎兒。此外，麻醉藥的濃度低，藥物劑量少于剖宮產，無明顯運動阻滯，胎兒娩出后殘留麻醉藥物不會影響產婦的運動功能。

3.3無保護分娩聯合無痛分娩減輕產后早期盆底功能損害

本研究結果還顯示，采用無保護分娩聯合無痛分娩的產婦產后42d的盆底肌力更好，尿失禁以及盆底器官脫垂的發生率更低。有學者研究顯示，無保護聯合無痛分娩是促進盆底功能恢復的有效措施[11]。第二產程的時間越長，盆底神經肌肉所受的機械壓迫、擴張會更持久，可導致盆底神經受損、韌帶下拉松弛。無痛分娩聯合無保護分娩的實施縮短了第二產程，減少了胎兒滯留在產道對盆底肌肉、韌帶長時間的擠壓，進而減少了盆底損傷。有學者報道，無保護分娩者Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力受損率顯著低于傳統接生法[12]。這可能是由于相對于傳統的保護會陰的方法，無保護分娩技術使會陰體得到了充分伸展和擴張，在一定程度上減少了會陰裂傷和會陰損傷對盆底肌細胞電生理學和生物力學的損傷。有學者研究指出，無痛分娩有利于初產婦產后早期盆底功能的恢復，能夠顯著減少產后6周壓力性尿失禁以及盆底器官功能脫垂的發生[13]。這可能是由于無痛分娩放松了產婦會陰、盆底部的肌肉，改善了肌肉的彈性及伸展度，減少了會陰側切和會陰裂傷，而且麻醉藥物的使用可增加盆底肌肉的血流灌注，這在一定程度上能夠減輕盆底肌的疲勞，增強盆底肌肉強度，進而有利于預防產后盆底功能障礙的發生。

綜上所述，無保護分娩聯合無痛分娩能夠顯著減輕陰道分娩初產婦產程疼痛，促進產程進展，減少會陰損傷，減輕產后早期盆底功能損害。