耳內鏡下中耳炎修正手術療效分析

金蘭蘭，周琴雙，方路成，黃益燈

溫州醫科大學附屬第一醫院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325015

內鏡耳外科是近幾年在國內外迅速興起的一種手術方式，內鏡耳手術因廣角、清晰術野，微創，手術時間短，術后恢復快等優點，得到廣大耳科醫師的青睞[1-2]。耳內鏡手術已成熟應用于各類中耳及內耳疾病治療中，包括慢性化膿性中耳炎各型鼓室成形術、中耳膽脂瘤手術及人工鐙骨手術等[3-6]。研究報道中耳炎或中耳膽脂瘤術后仍有6.7%[7]的患者由于各種原因需要進行再次修正手術，由于初次手術后解剖標志的不清，局部瘢痕粘連，修正手術的難度較第一次手術增加[8]。本研究探討耳內鏡下中耳炎修正手術的安全性及臨床療效，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年2月至2019年2月溫州醫科大學附屬第一醫院收治的單用耳內鏡行中耳炎或中耳膽脂瘤術后需行修正手術患者24例，男13例，女11例。年齡45.2±15.3（18～65）歲。外院術后13例，距第一次手術時間8.4±4.6（2～15）年，本院術后11例，距第一次手術時間為16.5±2.1（6～23）個月。慢性化膿性中耳炎術后18例（其中1例鼓室硬化鐙骨固定），中耳膽脂瘤術后6例。

1.2 術前耳科檢查 所有患者術前常規行耳內鏡檢查、顳骨CT檢查、純音聽閾測試、聲導抗測試、耳聲發射等聽力學相關檢查。

1.3 修正手術方法 手術均由同一名操作熟練的耳外科醫師完成。均采用全身麻醉，患者仰臥頭偏對側，患耳朝上，常規消毒鋪單，制作鼓膜穿孔處新鮮創面，掀起鼓膜外耳道瓣，探查鼓室，清理鼓室肉芽及膽脂瘤病變，清除聽小骨周圍粘連帶，取出變形、移位及突出的人工聽小骨，聽骨鏈不完整者以人工聽骨重建鼓膜和聽骨之間的連接，最后以耳屏軟骨膜或軟骨膜復合物修補鼓膜。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用 ±s表示，手術前后比較用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術探查結果 24例均在耳內鏡下順利完成手術，手術時間（138.4±27.6）min。穿孔不愈合13例，鼓膜外側愈合2例；中耳膽脂瘤4例，2例為醫源性，2例為術后殘留，其中1例術后殘留患者首次手術時中耳膽脂瘤范圍廣泛，CT示累及前庭窗、圓窗及后鼓室，鐙骨板上結構破壞，見圖1；術中清理鐙骨底板及圓窗周圍膽脂瘤時，鐙骨底板碎裂，見圖2；以脂肪覆蓋鐙骨底板，修補鼓膜，6個月后再次探查時見后鼓室小膽脂瘤珠，見圖3；完整清理膽脂瘤后見兩窗黏膜光滑，以全聽骨鏈贗復物（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建鼓膜和鐙骨連接，見圖4；聽小骨周圍粘連帶、聽小骨移位或聽小骨突出4例，清理粘連帶，3例重新更換人工聽骨、1例使用原聽骨，重建鼓膜和聽骨之間連接。1例患者由于首次手術時鼓室重度硬化，砧骨及鐙骨均固定，去除砧骨，保留及松解錘骨粘連及鈣化組織，錘骨活動好，修補鼓膜，3個月后修正手術時內耳開窗，以Psiton重建錘骨和內耳之間的連接，見圖5-6。術中鼓索神經探查結果：8例鼓索神經未探查到，可能是首次手術時鼓索神經已經被離斷或首次手術造成鼓索神經解剖位置和形態改變導致耳內鏡下難分辨，6例鼓索神經由于粘連分離時給予離斷（發生率25%），10例鼓索神經完整。

2.2 手術前后患者言語頻率純音聽閾和氣骨導差的變化 比較言語頻率（500、1 000、2 000、4 000 Hz） 手術前后平均氣導與骨導閾值變化以及平均氣骨導差。氣導平均閾值術前術后比較差異有統計學意義（P＜0.001），氣導閾值下降表明術后聽力提高；骨導平均閾值術前術后比較差異無統計學意義（P= 0.437），骨導閾值無明顯改變表明術中未造成內耳損傷；氣骨導差術前術后比較差異有統計學意義 （P＜0.001），骨氣導差縮小表明中耳傳導性病變改善，見表1。

3 討論

耳內鏡作為一種新興工具，以往多用于檢查及簡單治療。THOMASSIN等[9]1993年第一次報道耳內鏡手術，但由于清晰度及經驗等因素限制，耳內鏡一直未能得到普及。近幾年由于耳內鏡清晰度的改進和經驗積累，加之耳內鏡可與鼻內鏡共用攝像系統、方便錄像、便于初學者觀摩與學習等特點，耳內鏡手術在國內外得到迅猛發展，手術適應范圍也得到擴大[10]。中耳炎需要進行修正手術的主要情況包括：①中耳炎術后鼓膜穿孔不愈合，間歇性或持續耳漏；②中耳炎術后聽力不提高，甚至聽力較術前惡化，需再次手術，進行探查；③鐙骨底板、圓窗等位置膽脂瘤可疑殘留；④鐙骨周圍硬化灶無法徹底清除，需二期手術。其中最常見情況是術后鼓膜穿孔不愈合，需要再次行鼓膜修補術。耳內鏡下的鼓膜修補直接經外耳道途徑，避免了耳后切口，微創并且美觀。本研究13例遺留鼓膜穿孔再手術，術后6個月隨訪所有患者移植鼓膜完整。

耳內鏡的強大優勢是清晰的視野，近距離觀察鼓室內結構、探查聽骨鏈。CARTER等[11]研究報道內窺鏡經中耳探查具有良好的可視性，對懷疑聽骨畸形、固定、不連續的“不明原因”傳導聽力損失特別有幫助。本研究的患者中聽骨周圍粘連帶或聽小骨移位、脫出4例。聽骨鏈粘連的常見因素有鼓室黏膜損傷或缺失、鼓室內瘢痕形成。有研究表明，在中耳手術中使用透明質酸能減少纖維化和粘連[12]。 對于重度鼓室硬化患者，鐙骨撼動及鐙骨周圍硬化癥的清理可暫時性獲得較術前好的聽力，但是術后6個月至1年會再次鐙骨底板固定，因此修正手術時（二期手術）鐙骨底板開窗是個較好選擇。本研究1例患者Piston掛在錘骨頸上，連接錘骨和內耳，獲得較好的實用聽力。因此，對重度鼓室硬化患者經驗是聽骨均固定，去除砧骨，松解錘骨周圍硬化灶后，盡量保留錘骨，若錘前韌帶鈣化灶清理后，錘骨仍活動差，考慮錘上韌帶鈣化，可剪除錘骨頭，盡量保留部分錘骨頸及錘骨柄，以待修正手術內耳開窗時Piston有可掛之處。

圖1 CT示膽脂瘤累及前庭窗、圓窗及后鼓室，鐙骨板上結構破壞

圖2 首次手術清理前庭窗和圓窗周圍膽脂瘤時，鐙骨底板碎裂，少量外淋巴液滲出

圖3 修正手術見后鼓室膽脂瘤珠，前庭窗和圓窗周圍可見粘連帶

圖4 以TOPR重建鼓膜與鐙骨底板的連接

圖5 鼓室硬化，鐙骨固定，內耳開窗

圖6 Psiton重建錘骨和內耳間的連接

表1 修正手術前后氣導平均閾值、骨導平均閾值和氣骨導差的比較（n=24，d B n HL）

耳內鏡的優勢在中耳膽脂瘤外科治療中同樣有著很好的適用性，有助于清除隱匿病灶和保留耳道內正常結構。有學者[13-14]對內鏡下上鼓室膽脂瘤手術患者進行長期隨訪觀察，發現膽脂瘤術后殘留率及復發率均明顯降低。內窺鏡可以更好地顯示聽小骨和隱藏的病變，因此避免了聽小骨的不必要切除。耳內鏡下膽脂瘤手術聽骨鏈的保存率很高，為24%～33.3%[15]，但耳內鏡手術需單手操作，這對耳內鏡初學者來說，無疑增大了手術難度，尤其是對于前庭窗區上皮的基質及鐙骨周圍病灶的處理，需要極為穩定和準確的操作，缺乏輔助，降低了安全性，可能會對鐙骨造成意外的損傷，更甚者造成內耳損傷。耳內鏡下中耳膽脂瘤手術中發生并發癥的可能因素除了單手操作，還有術中出血，病變嚴重時，解剖標志判斷可能受限。在解剖標志不清時，尤其是在聽骨幾近破壞，鐙骨上結構缺失的情況下，如何利用僅有的圓窗龕或者匙突作為可靠的標志，進行面神經和上皮組織覆蓋的鐙骨底板的定位，是對經耳道內鏡下處理鼓室膽脂瘤的較高考驗，需要術者有嫻熟的中耳解剖知識和豐富的顯微鏡下中耳手術經驗，才有可能安全地完成病變清理，無鐙骨和面神經相關損傷并發癥的發生。本研究4例患者術后均未出現面癱、眩暈和感音神經下降等內耳損傷的癥狀。

由于中耳解剖結構復雜且精細，并且病變后解剖標志破壞、瘢痕組織生成、鼓膜粘連，術中比較容易引起鼓索神經損傷[16]。鐘曉生等[10]報道30例鼓室成型術中，鼓索神經保留率為70%。本研究中鼓索神經完整保留10例（41.7%）。鼓室探查中未見鼓索神經8例，可能是首次手術時已被離斷或首次手術造成鼓索神經解剖位置和形態的改變，導致再次手術時術中未探查到鼓索神經，術中離斷6例（25%）。為了提高對鼓索神經的保護，術中進行銳利的剪刀或鉤針分離，不宜完全鈍性分離。另外并發癥預防主要與解剖結構熟悉程度、操作細致程度等有關，良好的顳骨解剖基礎是避免手術并發癥的關鍵。

修正手術后聽力提高效果不一，氣骨導改善5～70 d B nHL[17]。本研究中患者純音測試氣導閾值從術前（54.4±17.6）d B nHL，上升至術后（35.5± 10.8）d B nHL，達到預期效果。術后6個月隨訪復查耳內鏡檢查，所有患者移植鼓膜色澤好，移植鼓膜完整。膽脂瘤型患者未見復發，其遠期效果需進一步隨訪觀察。本研究中無1例患者出現術后眩暈、面癱以及明顯的感音神經性耳聾，提示耳內鏡下行修正手術具有較好的安全性。