改良流程化護(hù)理在心臟重癥監(jiān)護(hù)病房患者腸道管理中的應(yīng)用

桑品品

心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（cardiac care unit，CCU）患者在經(jīng)歷心臟術(shù)后機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，在此情況下患者大多因腸道營養(yǎng)攝取和吸收限制等影響存在不同程度的營養(yǎng)不良，這直接影響機(jī)體的快速康復(fù)［1，2］。 因此，腸內(nèi)營養(yǎng)成為重癥監(jiān)護(hù)病房治療方案中的重要環(huán)節(jié)，在此過程中機(jī)械通氣、阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用以及行動(dòng)受限等因素使患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)發(fā)生腸道功能障礙，表現(xiàn)為便秘和腹瀉，相關(guān)研究表明，便秘和腹瀉在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中的發(fā)生率分別可達(dá)83%～78%［3，4］。 近年國外學(xué)者通過應(yīng)用腸道管理措施在改善腸內(nèi)營養(yǎng)下便秘和腹瀉中取得了較為顯著的效果［5］，由此該研究結(jié)合臨床實(shí)際建立了腸道管理標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，并與既往常規(guī)腸道管理效果進(jìn)行比較， 旨在為改善CCU 患者腸道功能障礙提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018 年2 月—2019 年5 月于筆者醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CCU 住院時(shí)間≥5 d；（2） 年齡≥18歲；（3）連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥5 d；（4）患者家屬同意腸內(nèi)營養(yǎng)管理內(nèi)容，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有胃腸手術(shù)史、慢性腸胃炎史或有原位造口史者；（2）伴有腸梗阻、消化道出血、脊髓損傷或肝腎功能衰竭者；（3） 住院前存在藥物依賴排便者或伴有長期排便功能障礙者。 該次研究共收入患者338 例，2018 年2 月—8 月181 例，2018 年9 月—2019 年5 月157 例，最終符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)者118例，對(duì)照組60 例，觀察組58 例。

1.2 方 法

1.2.1 護(hù)理方法 2 組患者均采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，即入住CCU 后24～48 h 給予空腸喂養(yǎng)，根據(jù)患者的能量代謝情況制訂輸入量， 維持熱量115 kg/kg·d。 對(duì)照組護(hù)理過程中若患者出現(xiàn)腹瀉或便秘給予對(duì)癥治療，如降低輸注速度、管飼加溫、增加膳食纖維、更換無乳糖配方等。 觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施腸道管理標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員按照護(hù)理流程密切觀察患者每日的腸道功能情況，并根據(jù)是否便秘或腹瀉給予相應(yīng)的處理措施，具體流程見圖1。質(zhì)控方式：根據(jù)護(hù)理流程制訂護(hù)理流程記錄表，內(nèi)容包括每日排便情況、大便類型、護(hù)理對(duì)策，確保護(hù)理措施實(shí)施的完整性和準(zhǔn)確性。

1.2.2 研究方法 收集患者的基本資料， 包括年齡、性別、手術(shù)類型等，記錄CCU 住院期間機(jī)械通氣時(shí)間、 腸內(nèi)營養(yǎng)攝入總量、CCU 住院時(shí)間、 入住CCU 后的首次排便時(shí)間、便秘發(fā)生情況、腹瀉發(fā)生情況以及腸道管理結(jié)局。 其中腸道管理結(jié)局以腸內(nèi)營養(yǎng)5 d 內(nèi)自主排便為有效。

圖1 護(hù)理流程

2 結(jié) 果

2.1 2 組基線資料比較 2 組患者在性別、 年齡、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及腸內(nèi)營養(yǎng)的總攝入量上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

2.2 2 組患者腸內(nèi)營養(yǎng)5 d 內(nèi)排便情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組患者首次排便時(shí)間縮短，便秘發(fā)生率下降，腸道管理有效率增高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2 組患者腸內(nèi)營養(yǎng)5 d 內(nèi)的通便治療情況比較觀察組通便治療集中于腸內(nèi)營養(yǎng)的第1～3 天（分別為10 例、19 例、5 例），其中以第2 天通便治療人數(shù)最多，且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），至第3 天通便治療人數(shù)明顯下降， 第4～5 天則無通便治療記錄。對(duì)照組通便治療腸內(nèi)營養(yǎng)第1～5 天分別為14 例、6例、20 例、4 例、2 例，以第3 天最多，且明顯高于觀察組（P＜0.05），第4～5 天通便治療人數(shù)明顯減少，但仍高于觀察組。 見圖2。

圖1 2 組患者腸內(nèi)營養(yǎng)5 d 內(nèi)的通便治療情況

3 討 論

以腹瀉和便秘為主要表現(xiàn)的腸道功能障礙作為CCU 腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的常見并發(fā)癥， 其發(fā)生受多種因素影響，術(shù)后機(jī)體高水平應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用、機(jī)械通氣等因素均可能造成患者出現(xiàn)便秘或腹瀉［6-8］，如何有效地實(shí)施腸道護(hù)理則成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。 既往的臨床護(hù)理措施大多以對(duì)癥治療為主，通過評(píng)估患者的胃腸耐受水平以及可能導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)后腸道功能障礙的原因給予應(yīng)對(duì)措施，如患者胃腸耐受不良則降低腸內(nèi)營養(yǎng)藥物的輸注速度、適當(dāng)增加管飼溫度、稀釋配方濃度、增加膳食纖維配方等。 另外糖尿病、胃腸道感染、甲狀腺功能異常以及乳糖不耐受等因素也可通過對(duì)癥治療解除。因此對(duì)于CCU 腸內(nèi)營養(yǎng)患者來說， 有效的腸道管理措施是改善其臨床癥狀的重要環(huán)節(jié)。 有研究證實(shí)，通過標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理流程對(duì)于提高胃腸功能障礙的護(hù)理效果有顯著的作用， 而國內(nèi)臨床其他領(lǐng)域也不乏經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程后提高護(hù)理質(zhì)量的報(bào)道［9-11］。 鑒于此，筆者對(duì)CCU 患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的護(hù)理管理指定了標(biāo)準(zhǔn)化流程，其目的在于提高醫(yī)護(hù)人員胃腸管理的完整性和一致性，從而保證對(duì)癥治療的及時(shí)性和有效性。

表1 2 組患者基線資料比較

表2 2 組患者腸內(nèi)營養(yǎng)5 d 內(nèi)排便情況比較

通過實(shí)施腸道管理標(biāo)準(zhǔn)化后可以發(fā)現(xiàn)，患者在腸內(nèi)營養(yǎng)開始后的5 d 內(nèi)便秘的發(fā)生率有明顯降低，便秘的持續(xù)時(shí)間也較常規(guī)護(hù)理措施下患者明顯縮短。 而在通便藥物的使用上，腸道管理標(biāo)準(zhǔn)化患者通便藥物的應(yīng)用與常規(guī)護(hù)理均集中于開始腸內(nèi)營養(yǎng)的前72 h，區(qū)別在于腸道管理標(biāo)準(zhǔn)化后患者的通便治療率在第2 天最高，而常規(guī)護(hù)理下在第3 天最高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 其原因筆者分析，在常規(guī)護(hù)理模式下， 雖然對(duì)腸道管理有應(yīng)對(duì)方案，但醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施流程上存在一定的經(jīng)驗(yàn)性差異，對(duì)于給予的應(yīng)對(duì)措施觀察時(shí)間也存在不一致的情況，這也是常規(guī)護(hù)理下患者大多在腸內(nèi)營養(yǎng)第3 天通便藥物使用率更高的原因。 而腸道管理標(biāo)準(zhǔn)化下，將緩解患者癥狀作為首要目標(biāo)，以24 h 一次觀察患者的排便情況，若存在便秘或腹瀉首先給予通便或止瀉措施，以2 h 一次觀察是否起效，根據(jù)排便情況按流程給予護(hù)理措施。 在腸道管理標(biāo)準(zhǔn)化下，若患者72 h 內(nèi)無法通過對(duì)癥治療排便則需及時(shí)進(jìn)行胃腸道檢查，以確定是否因病理性改變所致。 因此相比常規(guī)護(hù)理措施，將腸道管理標(biāo)準(zhǔn)化縮短了不同階段護(hù)理措施連續(xù)性的時(shí)間間隔，這一護(hù)理要求采用與管理標(biāo)準(zhǔn)化匹配的護(hù)理記錄表來對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行約束， 以保證在實(shí)施過程中的一致性和完整性，避免既往護(hù)理過程中觀察時(shí)間間隔過長、對(duì)癥治療反復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性處理等可能影響腸道管理不力等事件的發(fā)生。

綜上所述，建立腸道管理標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施是有效提高護(hù)理質(zhì)量，減少腸道功能障礙發(fā)生，縮短腸道功能障礙持續(xù)時(shí)間的優(yōu)化方案， 具有可操作性強(qiáng)，持續(xù)性高的特點(diǎn)，可根據(jù)臨床實(shí)際調(diào)整后推廣應(yīng)用。