胸部薄層CT在新型冠狀病毒肺炎的臨床應用*

陳學飛 鄧燕芳 林 祺 謝麗卿

1 福建省龍巖市第二醫院放射科 364000；2 龍巖市第一醫院放射科

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自2019年12月爆發以來，全球的疫情形勢依然嚴峻，死亡人數居高不下，早期發現、早期診斷、及時隔離并治療對于改善預后和控制疫情至關重要。CT影像學診斷已經成為首選篩查和診斷新型冠狀病毒肺炎的一個重要方法，而普通CT掃描不能顯示病變其中細節，本研究分析胸部薄層CT影象特征，便于影像科醫生做出準確判斷，為臨床療效評估、預測病變發展及轉歸提供可靠依據[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月8日—3月25日福建省龍巖市第二醫院收治的6例新型冠狀病毒肺炎確診患者。診斷均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》，且經病毒核酸檢測陽性確診、具有完整胸部薄層CT動態變化圖像資料。其中男3例，女3例，年齡7～69歲，中位年齡48歲。6例發病前14d內均有武漢居住史，就診時臨床表現：發熱3例，咳嗽4例，胸痛1例，咽痛2例，無癥狀1例。發病早期外周血白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數減少，1例危重患者出現肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。

1.2 CT掃描方法及參數 6例確診新型冠狀病毒肺炎患者在入院后根據病情均接受胸部薄層CT檢查共計26次，使用西門子雙能量CT掃描機(SOMATOM Drive)進行低劑量射線條件掃描，患者檢查前均予以屏氣訓練，手過頭，頭先進，患者取仰臥位吸氣末掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數：管電壓120kV，電流240～480mA，掃描層厚1mm，矩陣512×512，以高分辨算法或骨算法重建。所得圖像在肺窗(窗寬1 500HU，窗位-700HU)下進行觀察。

1.3 圖像觀察 所得圖像由兩名經驗豐富副主任醫師對圖像進行分析和評價，記錄基本病變，如有差異由第3位醫生加入協商一致后確定。主要觀察COVID-19肺部磨玻璃密度結節、鋪路石征、節段性肺實變、支氣管充氣征、大面積實變影伴小葉間質增厚等征象。

2 結果

6例新冠肺炎患者可見不同程度肺浸潤性病變,病變部位和分布：雙肺受累4例、單肺受累2例，病變局限于單個肺葉2例，其中左肺下葉1例、右肺中葉1例。累及雙肺4例，其中右肺上葉及左肺下葉1例、右肺下葉及左肺上葉1例、右肺上葉及左肺上葉1例、1例雙側全肺均累及。

6例患者初診臨床分型均為普通型，1例由普通型轉為重癥，后經積極治療又轉為普通型。肺部CT影像學表現[2]：4例雙肺見磨玻璃密度結節，其中1例為單發結節；2例見鋪路石征；2例病灶呈節段性肺實變；2例雙肺彌漫性磨玻璃陰影伴病灶內支氣管充氣征；1例病灶呈大面積實變影伴小葉間質增厚。1例于發病7d后由輕癥轉為重癥，CT檢查提示病灶進展，后經積極治療，病情好轉，轉為輕癥，CT檢查提示病灶范圍縮小、吸收，其余5例輕癥患者病變均未見進展，CT檢查提示病灶呈逐漸吸收過程。其他征象：1例可見纖維條索影；均未出現胸腔積液、均未出現縱隔淋巴結腫大。

2.1 斑片狀磨玻璃密度影、單發或多發磨玻璃密度結節[3]，胸部薄層CT上表現為淡薄的密度增高影，邊緣模糊或清楚，有時其內還可見結節、片狀或索條狀致密影，但肺血管、氣管仍可依稀可辨。甚至末梢支氣管顯示較無病變時更清楚。X線平片往往不能顯示這類病變，而普通CT掃描不能顯示其中細節(圖1、2)。

2.2 鋪路石征，又名碎石路征[4]。這在胸部薄層CT檢查中常見，表現為呈地圖狀分布的、重疊有網狀的光滑細線影的散在或彌漫的磨玻璃影，好比在磨玻璃影的基礎上，加上網格架子(圖3)。

2.3 節段性肺實變，X線平片及普通CT掃描表現為局限性、斑片、肺段及肺葉性或彌漫性密度增高，邊緣清楚或模糊，不能分辨病變區肺紋理。胸部薄層CT能顯示病變區密度增高，邊緣清楚，為葉間裂或小葉間隔，內可見低密度的含氣支氣管征，肺血管被遮蓋(圖4)。

圖1 斑片狀磨玻璃密度影

圖2 多發磨玻璃密度結節

圖3 鋪路石征

2.4 支氣管充氣征，又名空氣支氣管征等。X線平片及普通CT掃描表現為在實變區中可見透明的支氣管影，不能觀察其中支氣管形態及支氣管腔內情況。胸部薄層CT能顯示病變區內支氣管改變的部位、形態，支氣管管壁的改變，從而把空氣支氣管征進行分型，對病變鑒別診斷有一定的價值(圖4)。

2.5 大片實變影伴小葉間質增厚，是胸部薄層CT常見基本術語，X線平片及普通CT掃描難以見到此征象[5]。小葉內間質的增厚導致肺實質的細小網狀或網格影。胸部薄層CT表現為大片狀密度增高，內可見網格狀間質增厚，增厚的小葉間質可以是光滑的、結節狀的或不規則的(圖5)。

圖4 節段性肺實變、支氣管充氣征

圖5 大片狀實變影

3 討論

3.1 COVID-19的CT表現及分型[6]目前，新型冠狀病毒肺炎影像學分期國內外尚無統一標準，我們主要采用國內常用的分型：早期、進展期、重癥期、消散期。早期病變較局限，病變范圍小，密度較低，病灶可呈大小不等斑點、斑片、結節狀磨玻璃樣密度影，可出現鋪路石征和馬賽克征，有時可伴小范圍實變。進展期常雙肺多葉受累，胸膜下非對稱分布，病灶較前增多，范圍擴大，部分病灶可見融合，病灶內實變病變增多，密度較前增高，實變內可見充氣支氣管征。如為結節病變，可見暈征、反暈征。重癥期CT表現為雙肺彌漫性病變，少數呈“白肺”表現，實變影為主，合并磨玻璃密度影，伴多發條索狀陰影及支氣管充氣征，病情進展迅速，48h病灶范圍可增加50%。病變常在發病1周后進入消散期，病變范圍縮小，密度減低，數目減少，大部分病變可完全吸收，小部分殘留索條影，遠期改變需進一步隨訪。有時同一患者可以同時出現兩個影像學分期，病變吸收晚于臨床癥狀改善。

3.2 COVID-19的胸部薄層CT動態檢查 通過胸部薄層CT檢查觀察病灶動態變化，可對治療效果及病情轉歸進行評估[7]。本組無癥狀患兒1例，CT表現為右肺上葉纖維、條索灶，邊緣清楚，經幾次復查對比，均無變化。4例普通型患者初診表現為磨玻璃密度結節、支氣管充氣征、鋪路石征、節段性肺實變，經積極治療后，病情好轉，胸部薄層CT檢查向消散期轉歸，病變范圍縮小，密度減低，數目減少，大部分病灶完全吸收，小部分殘留索條影。1例年齡較大普通型患者于住院7d后由普通型轉為重型，CT檢查由初診表現支氣管充氣征、鋪路石征, 轉化為大片實變影伴小葉間質增厚，以部位、分布、密度進展為主，與臨床病情轉歸相對一致。后經治療病情向好轉歸，病灶范圍縮小，密度減低，肺實變縮小，最后殘存少許索條影(圖5)。

3.3 影像學檢查評價COVID-19 胸部薄層CT是本病首選篩查和診斷的影像學方法。首選螺旋容積CT掃描，層厚 1mm，矩陣 512×512，以高分辨算法或骨算法重建。基于薄層CT重建，在橫斷位、矢狀位和冠狀位觀察，有利于病灶早期檢出，評估病變性質、范圍，發現X線平片及普通CT掃描不易觀察的細微變化。

胸部薄層CT能夠清楚顯示次級小葉的解剖和小葉結構的表現, 這是胸部薄層CT檢查方法的主要優勢[8-9]。次級小葉是肺結構和功能的基本單位，典型的包括12個或更少的肺腺泡，直徑大小1～2.5cm,位于肺周邊呈立方形或錐形，位于肺中央更小且更不規則。肺腺泡位于終末細支氣管遠端，包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡，參與氣體交換的最大肺單位，直徑6～10mm。正常次級小葉的氣道、動靜脈及小葉間隔影像，在平片及普通CT上不可見或顯示不清。COVID-19主要病理表現及影像征象為末梢氣道、肺泡腔被液體充填，即：磨玻璃密度結節；氣腔實變，肺泡內的物質呈線狀沉著于腺泡、小葉等的邊緣，即：鋪路石征；呼吸性細支氣管及以遠肺組織氣體被液體取代，即：節段性肺實變；從肺泡到肺葉氣體被液體取代的同時，伴隨小葉間隔的異常增厚，即：大片實變影伴小葉間質增厚; 病變支氣管周圍肺組織氣體含量減少，與病變肺組織中的支氣管內氣體無明顯減少，兩者形成密度對比，即：支氣管充氣征等。由此可見，只有胸部薄層CT才能為我們提供更多、更清晰的影像信息，進行影像分期，結合病理分析，為臨床診斷、病情評估及分期，及時采用治療策略、評估預后提供可靠的依據，具有較高的應用價值，值得推廣。

在當前嚴峻的疫情下，推薦每例發熱疑似患者均做胸部薄層CT檢查，而不是單純X線胸片或普通CT檢查，因為X線胸片或普通CT檢查常會遺漏早期病變。胸部薄層CT可清楚顯示“斑片狀磨玻璃密度影”“單發或多發磨玻璃密度結節”“鋪路石征”“節段性肺實變”“支氣管充氣征”“大片實變影伴小葉間質增厚”等COVID-19影像學征象，可成為當前COVID-19篩查與診斷的主要手段，不僅可起到早期篩查作用，還能清晰顯示病變各個時期的動態分布、形態及密度變化，有助于指導臨床早診斷、早隔離、早治療，并可作為評價臨床綜合治療效果的依據。但需要注意的是CT檢查時，要嚴格按照院感防控要求，避免醫務人員和患者的交叉感染。