不同時機連續性腎臟替代治療重癥肺炎合并膿毒血癥臨床療效差異

黃佳星 趙東陽 包賽朵

廣東省東莞市清溪醫院重癥醫學科 523660

重癥肺炎為臨床中常見危重呼吸系統疾病之一，隨著生活方式改變、生活習慣改善及人口老齡化，發病率呈逐年升高趨勢，對患者健康造成嚴重影響。重癥肺炎患者肺部感染嚴重，可繼發全身性感染，引起膿毒血癥、休克、多器官功能衰竭等，具有較高臨床病死率[1]。重癥肺炎合并膿毒血癥患者表現為全身性感染，機體炎癥反應、應激反應較為劇烈，在抗感染、維持患者水電解質及酸堿平衡等的同時，還需對患者炎癥反應和應激反應進行抑制，以改善患者預后[2]。連續性腎臟替代治療為ICU中治療重癥肺炎合并膿毒血癥主要方法，可快速清除機體內炎癥因子、炎癥介質，減輕炎癥反應對心腎等重要臟器影響，以協助改善患者預后。但臨床中連續性腎臟替代治療重癥肺炎合并膿毒血癥時機尚存在爭議，本文將連續性腎臟替代治療重癥肺炎合并膿毒血癥治療不同時機患者進行分組對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2020年3月在我院診治重癥肺炎合并膿毒血癥患者49例臨床資料進行回顧性分析。納入標準：(1)患者均在我院ICU住院治療，對其病情進行整體評估后，明確診斷為重癥肺炎合并膿毒血癥；(2)患者均采用連續性腎臟替代治療；(3)臨床資料均收集完整，與本次研究所需資料相符合。排除標準：(1)在ICU中治療24h內死亡患者；(2)合并其他系統嚴重疾病患者，如腦出血、心肌梗死、腦梗死；(3)嚴重內分泌代謝疾病、免疫功能障礙性疾病患者。根據患者選用連續性腎臟替代治療時機分為A組(24h內，28例)和B組(24h后，21例)，兩組性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者均采取常規治療，針對性或經驗性給予患者抗菌藥物抗感染，止咳、化痰、排痰，維持水電解質和酸堿平衡，維持呼吸功能，加強營養支持等。A組患者在24h內進行連續性腎臟替代治療，B組患者在24h后進行連續性腎臟替代治療。選用GAMBRO血液置換機，透析膜面積為1.4cm2，置換液組成：0.9%氯化鈉注射液3 000ml+注射用水500ml+5%葡萄糖注射液500ml+25%硫酸鎂注射液3.2ml+5%碳酸氫鈉注射125ml+10%氯化鉀注射液10～20ml。動靜脈內瘺，連接血液透析機，連續進行血液透析治療8h～3d，如患者有出血傾向，不用抗凝劑。

1.3 觀察指標 (1)疾病嚴重程度評定：治療前、治療24h，采用序貫器官衰竭(SOFA)評分、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分評定兩組患者疾病嚴重程度。SOFA評分：對患者呼吸、血液、肝臟、循環、神經、腎臟等方面進行評分，總得分越高表示疾病越嚴重[3]。APACHEⅡ：對患者體溫、平均動脈壓、呼吸頻率、氧合指數等指標進行評分，得分越高表示疾病越嚴重[4]。(2)比較兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間。(3)比較兩組患者多器官功能障礙、死亡發生率。

2 結果

2.1 兩組疾病嚴重程度評定比較 治療前，兩組患者SOFA評分、APACHEⅡ評分比較無明顯差異(P>0.05)；治療24h，兩組SOFA評分、APACHEⅡ評分與治療前比較均下降，且A組患者下降程度更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疾病嚴重程度評分比較分)

2.2 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較 A組患者機械通氣時間和ICU住院時間均低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較

2.3 兩組患者多器官功能障礙、死亡發生率比較 A組患者多器官功能障礙、死亡率均低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者多器官功能障礙、死亡發生率比較[n(%)]

3 討論

重癥肺炎為肺部致病菌感染所致，常見致病菌為細菌、病毒、寄生蟲等，為感染控制不良所致，占臨床肺炎約20%[5]。重癥肺炎患者肺部感染嚴重，可繼發引起全身炎癥反應，對患者免疫功能、凝血功能、水電解質等均造成嚴重影響，炎癥反應和應激反應可加重對重要臟器，如心、腎、腦等器官損傷，引起器官功能障礙，危及患者生命。研究指出，重癥肺炎合并膿毒血癥患者，機體炎癥反應和應激反應較重，如不能抑制炎癥反應可形成“炎癥瀑布”反應，加重疾病發生和發展，影響患者預后[6]。臨床研究指出，重癥肺炎合并膿毒血癥患者，在受到機體炎癥反應影響情況下，極易引起腎功能損傷，進一步加重機體代謝障礙，加重炎癥反應，影響患者預后[7]。

因此，臨床中抑制炎癥反應為治療重癥肺炎合并膿毒血癥的主要方法，連續性腎臟替代治療通過血液透析對血液系統中炎癥因子、炎癥介質有明顯清除作用，對減輕機體炎癥反應，維持水電解質和酸堿平衡有重要治療作用[8]。但連續腎臟替代治療為有創性治療，在臨床中應用存在一定局限性，一般需要根據患者病情變化情況實施。因此，在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中實施連續性腎臟替代治療時機臨床中存在一定爭議。本文結果得出，在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中早期實施連續性腎臟替代治療，可改善患者疾病嚴重程度，縮短患者治療時間(P<0.05)。研究指出，重癥肺炎合并膿毒血癥患者早期機體內存在炎癥反應，炎癥反應可刺激炎癥因子和炎癥介質釋放，加重炎癥反應發生和發展[9]。因此，在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中早期實施連續性腎臟替代治療，可快速抑制機體炎癥反應，控制患者病情。有學者以48h為時間節點分析連續性腎臟替代治療在膿毒血癥患者中治療效果，得出48h以內實施連續性腎臟替代治療患者預后明顯優于48h以后治療患者[10]。本研究結果得出，早期實施連續性腎臟替代治療治療患者多器官功能衰竭及死亡率明顯下降(P<0.05)，進一步證實早期在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中實施連續性腎臟替代治療可改善患者預后。

綜上所述，重癥肺炎合并膿毒血癥患者采取連續性腎臟替代治療時間越早，患者預后越好。