ERCP后行腹腔鏡膽囊切除術時機對組織病理學改變和并發癥的影響

田 斌

河南省焦作市第二人民醫院 454000

內鏡下逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholangiotectomy，LC)是目前治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方案，近年的臨床研究對手術時機的選擇進行了大量研究，普遍認為早期手術可增加手術成功率，減少術后并發癥的發生率[1-2]。然而也有國外學者研究表示，不同時機手術對手術結局和術后并發癥并無明顯影響[3]。因此對于ERCP+LC手術的時機目前仍然存在爭議，鑒于本次研究通過對不同時機術后膽囊組織病理學變化進行分析，探討與手術時機以及并發癥的關系，旨在為臨床治療提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，選取2017年10月—2019年7月于我院接受內鏡下逆行胰膽管造影術后行腹腔鏡膽囊切除術的157例患者作為研究對象。納入標準：(1)經腹部超聲及CT檢查確診為膽囊合并膽總管結石，膽總管結石≤3cm；(2)年齡≥18歲；(3)首次確診，發病后無他院治療史者；(4)患者自愿接受相關治療和術后組織病理學檢驗，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有肝內膽管結石、肝膽腫瘤者；(2)具有ERCP或LC禁忌者。根據內鏡下逆行胰膽管造影術與腹腔鏡膽囊切除術的間隔時間不同，≤3d手術的64例患者為早期組，4d～6周內手術的55例患者為中期組，>6周手術的38例患者為延期組。三組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 所有患者均于ERCP術后行LC手術，LC手術時給予患者全身麻醉，取截石位建立氣腹，采用常規三孔法，按照腹腔探查確定組織情況、游離膽囊及其周圍血管、可吸收夾夾閉膽囊動脈及膽囊管、電凝止血膽囊床、取出膽囊的步驟進行手術，所有手術均由本院肝膽外科副主任或主任醫師完成。

表1 三組患者基線資料比較

1.3 觀察指標 (1)手術情況：包括手術時間和術中膽囊組織粘連情況。根據Ercan等人提出的粘連程度分級標準，無粘連為1級，輕度粘連容易分離為2級，嚴重粘連并包裹膽囊，分離困難為3級，嚴重粘連且覆蓋十二指腸或結腸等處，無法分離為4級。(2)組織病理學檢驗：從取出的膽囊主體、基底部以及頸口分別取病理樣本，以10%多聚甲醛固定24h后切片染色，鏡下觀察局部組織改變，并根據Biert等[4]提出的組織病理學評分標準(見表2)進行評分。(3)術后并發癥：觀察患者圍手術期并發癥發生情況、再次入院的發生率。

2 結果

2.1 三組患者圍手術期情況比較 早期組手術時間、術中出血量以及住院時間均較中期組、延期組減少，差異具有統計學意義(P<0.05)，并且早期組患者術中粘連分級分布與中期組、延期組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者圍手術期情況比較

2.2 三組患者術后情況比較 術前超聲顯示，中期組和延期組患者膽囊壁增厚、組織水腫的發生率相比早期組增加，差異均具有統計意義(P<0.05)。術后157例患者中共發生并發癥23例，其中早期組、中期組、延期組分別發生并發癥2例、10例、11例，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。術后組織病理學評分，早期組0～4分，平均總分1分，中期組1～8分，平均總分2分，延期組1～8分，平均總分4分，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者術后情況比較

2.3 手術間隔時間與術后并發癥、組織病理學評分的相關性 經Spearman相關性分析，手術間隔時間與組織病理學評分呈正相關(P<0.05)，見圖1；根據是否發生術后并發癥進行分組比較，有并發癥患者手術間隔時間、組織病理學評分相比無并發癥患者增加，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見圖2、3。

圖1 手術間隔時間與組織病理學評分的關系

圖2 手術間隔時間與并發癥的關系

圖3 組織病理評分與并發癥的關系

3 討論

膽囊合并膽總管結石是嚴重程度較高的膽石癥，手術是治療該病的首選方案。由于膽囊特有的解剖學特點，其膽總管連接著十二指腸和胰腺，因此在手術過程中極易造成膽瘺、腹腔血管損傷或誘發胰腺炎等問題。隨著內鏡技術的發展，通過采用ERCP可在術前對腹腔組織粘連情況、結石部位、大小以及數量有更加直觀的了解，這為預備手術方案、減少術中損傷提供保障[5-7]。近年來的臨床研究普遍證實，經ERCP后再行腹腔鏡膽囊切除術能顯著的提高手術成功率，并可有效地避免術中對鄰近組織的損傷。但長期的臨床觀察也發現，隨著手術間隔時間的延長，患者發生術后感染、膽道損傷等并發癥的風險也明顯增加，因此普遍認為在ERCP后3d內進行手術是最佳的選擇[8-10]，但這一結論在臨床研究中仍然存在爭議。為進一步解釋手術間隔時間延長對術后并發癥的影響，本研究對切除的膽囊組織進行了病理學檢驗。在膽囊組織病理學中，目前并沒有嚴格的等級評價標準，通過查閱國外文獻，Biert等人在較早時期提出了簡單的等級評價方法，評估內容包括粒細胞和淋巴細胞的組織浸潤情況，黏膜上皮的損傷以及巨噬細胞反應程度，分別給予0～3分和0～4分的等級評分，評分越高提示膽囊病理變化程度越高[4]。本次研究結果表明，早期組患者組織病理學評分與中期組和延期組患者相比均有顯著的降低，其中早期組組織病理學評分均在4分以內，而中期組、延期組則最高可達到8分，相關性分析也證實手術間隔時間的延長與患者膽囊組織病理學病變程度呈正相關。進一步將患者是否發生術后并發癥進行分組后發現，有并發癥的患者手術間隔時間長，且組織病理學評分高，反映出術后并發癥發生與手術間隔時間以及膽囊病變程度均有密切的關系。結合術中對組織粘連情況的觀察，早期組患者大多沒有粘連或輕度粘連，但在中期組和延期組中粘連情況則明顯加重，因此筆者推測隨著病程的延長，膽囊持續性的炎癥反應可造成局部組織損傷進行性加重，這可能對腹腔和鄰近組織造成影響。同時炎癥反應所致的組織浸潤等病理變化也是造成膽囊與十二指腸、胰腺等粘連的重要原因，而粘連的嚴重程度直接影響手術操作的難易程度，在分離組織過程中則可能增加手術創傷的風險，這為術后并發癥的發生留下了隱患。

由此，本研究認為手術間隔時間延長所導致的膽囊病理改變程度是影響術后并發癥的重要因素，通過ERCP對組織病理改變進行有效的評估對于掌握手術時機，避免延期手術對患者術后的影響有指導價值。