鹽酸納布啡對腦膠質瘤手術患者血流動力學及腦損傷標志物的影響

吳鵬濤

湖南中醫藥高等?？茖W校附屬第一醫院，湖南省株洲市 412000

惡性腦膠質瘤屬原發性中樞神經系統腫瘤，是最常見的顱內腫瘤，具有難根治、易復發、病情進展快、預后差等特點，開顱切除術是目前綜合治療惡性腦膠質瘤最有效的方法[1]。因手術操作時間長、創面大、位置深，需使用麻醉藥聯合鎮痛藥物達鎮靜鎮痛效果，而手術導致的腦部機械性創傷和疼痛導致的應激反應常會損傷相關腦組織，增加術后神經系統并發癥發生的風險[2]。超前鎮痛作為一種新型鎮痛方式使用于麻醉誘導前，被證明可加深腦部手術麻醉效果、降低腦組織耗氧，對血腦細胞形態、功能均具一定保護作用[3]。鹽酸納布啡可作用于μ、κ受體，對中重度疼痛緩解效果與嗎啡相當，靜脈給藥起效快，可做全麻輔助藥物用于顱腦腫瘤切除術前，可緩解炎癥反應[4]?；诖?，本文旨在探究鹽酸納布啡對腦膠質瘤切除術患者血流動力學及腦損傷標志物的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年1月—2019年12月我院收治的腦膠質瘤患者為分析對象。納入標準：(1)經CT、X線拍片、MIR、血管造影、腦電圖等檢查確診為腦膠質瘤；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡36～60歲；(4)腫瘤直徑1.5～4.5cm；(5)符合相關手術指征，且擬行開顱切除術治療。排除標準：(1)伴嚴重精神疾病或智力障礙者；(2)伴嚴重呼吸系統、心血管系統、內分泌系統或代謝性疾病；(3)術前1個月內接受過其他大型手術治療者；(4)酗酒者；(5)術前1個月內連續服用鎮靜藥物者；(6)對本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過，所有入組患者均知情并自愿參與本項研究，且簽署同意書。共入組60例患者，以隨機數字表法隨機分為對照組30例、觀察組30例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 入室后常規吸氧，建立外周靜脈通路，行血壓、心率、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規監測，并于行橈動脈穿刺置管行動脈血壓連續監測。麻醉誘導前，觀察組靜脈注射鹽酸納布啡注射液(2ml∶20mg，宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：H20130127)0.2mg/kg；對照組給予等量氯化鈉注射液(10ml∶90mg，湖北科倫藥業有限公司，國藥準字H20153227)。麻醉誘導：以咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040)靜脈注射0.05～0.1mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)靜脈注射0.3～0.4μg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379)靜脈注射0.1～0.2mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)靜脈注射0.2～0.3mg/kg進行麻醉誘導，誘導3min后，行氣管插管進行機械通氣；麻醉維持：使用丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138)靜脈輸注每小時4～8mg/kg進行麻醉維持，注射0.05～0.1mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉深度和肌肉松弛，40～60min/次，血壓、心率波動幅度控制在基礎水平的20%以內，可間斷予順苯磺酸阿曲庫銨0.3mg/kg追加以維持肌松。

表1 兩組一般資料比較

術畢觀察患者意識、呼吸等情況，滿足拔管條件時予以氣管導管拔除，將患者送入麻醉后恢復室(PACU)。兩組術畢均接以自控靜脈鎮痛泵，藥物配方及參數：舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水稀釋到100ml，以2ml/h作為背景劑量，患者自控鎮痛(PCA)劑量為0.5ml，鎖定15min，持續到術后48h，控制疼痛視覺模擬(VAS)評分≤3分。如VAS評分>3分，則予以曲馬多100mg肌注進行鎮痛補救。如患者出現惡心嘔吐癥狀，則予以甲氧氯普胺100mg靜脈注射。

1.3 觀察指標 (1)血流動力學：對兩組術前(T0)、手術結束時刻(T1)、術后1h(T2)、術后12h(T3)、術后24h(T4)平均動脈壓(MAP)、血流變(HR)進行監測。(2)腦損傷標志物：檢測兩組T0、T1、T2、T3、T4時刻血清S-100β蛋白(S100β)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平評估神經損傷程度，采用免疫酶聯吸附法(ELISA)進行檢測，每時間點采集外周靜脈血樣5ml，離心分離血清于-20℃保存待測，檢測嚴格按照試劑盒說明書操作，試劑盒購自上海酶聯科技生物有限公司。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 T0時，兩組MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)。T1、T2時觀察組較對照組MAP更高、HR更低，比較差異顯著(P<0.05)；T3、T4時組間MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較

2.2 兩組不同時間點腦損傷標志物水平比較 T0時，兩組血清S100β、NSE水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組T1、T2時血清S100β、NSE水平均明顯上調(P<0.05)，T3、T4時血清S100β、NSE水平顯著下降(P<0.05)，且觀察組T1～T4時S100β、NSE水平均較對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點腦損傷標志物水平比較

3 討論

納布啡為阿片受體激動—拮抗型鎮痛藥，脂溶性高[5]，可激動脊髓κ受體產生鎮靜、鎮痛效應，雖對μ受體具部分拮抗作用，但并不產生呼吸抑制或瘙癢等副作用，靜脈給藥3min左右即可起效，10min可達最大效應，作用維持3～5h，可滿足手術麻醉鎮痛需求，與嗎啡相比，其緩解中重度疼痛效果相當，且不良反應更輕[6]，故臨床研究與應用日漸增多。本文結果顯示，觀察組較對照組僅在術后及術后1h時MAP、HR具有差異，表明鹽酸納布啡對腦膠質瘤手術患者血流動力學幾乎無影響，與Chung W等[7]對納布啡在全憑靜脈麻醉中血流動力學研究結果一致。

S100β是神經系統特異性蛋白，可作中樞神經系統受損的早期標志物。當S100β含量達高濃度時具神經毒性，會損傷神經元細胞甚至誘導凋亡，濃度越高損傷越大[8]。NSE存在于神經元中，在神經細胞受損時進入腦脊液和體循環，是中樞神經系統損傷的特異性生化指標，其血清含量與神經元損傷程度呈正相關[9]。因此，檢測S100β、NSE水平對于評估患者神經功能損傷程度有重要意義。本文發現，觀察組在T1～T4時刻S100β、NSE水平均較對照組更低，提示麻醉誘導前使用鹽酸納布啡可降低血清S100β、NSE濃度，減輕神經細胞損傷程度。

綜上所述，麻醉誘導前使用鹽酸納布啡對腦膠質瘤手術患者血流動力學幾乎無影響，但可有效降低腦損傷標志物水平，具一定腦保護效果。