膝關節鏡輔助下前外側入路手術對累及后外側脛骨平臺骨折患者膝關節功能及活動度的影響

鐘盛浩

湖南省桃江縣人民醫院 413400

脛骨平臺骨折不及時治療可引起慢性塌陷，導致患者進行膝關節屈曲時不穩而造成殘疾，尤其是累及后外側脛骨平臺骨折，更難以充分暴露，長期可引起腘動靜脈、腓總神經損傷[1]。由于該骨折部位位置較深，即使進行內固定，也會因腓總神經及腓骨的原因而降低固定效果。三切口聯合入路是使用較多的手術入路方式，雖然操作簡單，但因創傷大，術后患者膝關節恢復較慢[2-3]。膝關節鏡術是臨床應用較多的輔助器械，可更加準確地觀察到脛骨關節面的情況，且可監視術中操作，從而起到精確復位的作用，具有操作容易、重復性強及創傷小的優點，更利于術后膝關節恢復。因此本文對比膝關節鏡輔助下前外側入路手術與三切口聯合入路治療累及后外側脛骨平臺骨折患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2019年3月收治的113例累及后外側脛骨平臺骨折患者，按照隨機數字表法分為觀察組(n=56)和對照組(n=57)，其中對照組男23例，女34例；年齡45～79歲，平均年齡(56.83±8.37)歲；骨折至就診時間2～8h，平均就診時間(5.37±2.02)h。觀察組男25例，女31例；年齡44～81歲，平均年齡(57.38±9.37)歲；骨折至就診時間1～7h，平均就診時間(3.27±2.38)h。兩組一般資料比較均衡性良好(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核同意。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①經影像學診斷為累及后外側脛骨平臺骨折；②12h內的新鮮骨折；③患者或家屬知情且簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并嚴重骨質疏松、痛風性關節炎、感染性關節炎等其他關節疾??；②合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；③合并全身感染、凝血功能障礙、免疫功能障礙等疾?。虎懿环鲜中g指征者；⑤精神、認知功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予三切口聯合入路手術，腰硬聯合麻醉，麻醉后于患者的大腿根部綁定止血帶。采用漂浮體位，由患者膝關節內側到半腱肌后緣向下切開形成內側切口，將半腱肌和腓腸肌的內側頭間隙作為進入口，分離鵝足，并于膝關節骨膜下將骨折斷端剝離出，對內側骨塊進行復位，并使用克氏針進行臨時固定，采用T型板固定骨折斷端。于后外側作Carlson 切口，將腓總神經充分暴露后，將比目魚肌間隙和腓腸肌外側緣作為進入口，充分暴露脛骨平臺的后外側部，將外側關節面撬撥后，使用克氏針對劈裂骨折塊進行臨時固定，通過X線機，對骨折斷端進行復位，滿意后使用T型鎖定鋼板進行固定。于患者膝關節前外側做一切口，在不涉及脛骨近端骨折的前提下，至脛骨結節處，應用Mippo技術經鋼板插入。若涉及脛骨近端骨折，則先將骨折斷端復位，使用克氏針進行臨時固定后，選擇型號合適的鎖定鋼板對其固定，后采用釘筏形式對關節面進行支撐，以防止術后發生再次塌陷。術畢切口放置引流管，縫合切口，并進行包扎。

1.3.2 觀察組：給予前外側入路。術前麻醉和術前處理同對照組。將內外膝眼作為關節鏡路，對骨折處進行探查，并沖洗血腫和清潔關節碎片以及纖維組織，通過關節鏡觀察關節韌帶具體情況，同時確定脛骨平臺后外側骨折情況。在關節鏡直視下，將脛骨十字韌帶定位導向器作為引導裝置，將導針鉆入關節面的塌陷處，于膝關節下前外側做一4cm切口，以9mm的空心鉆頭作為開口，建立一個骨髓道。對脛骨平臺塌陷處進行復位，并經松質骨對關節面進行復位，復位成功后，向內填入同種異體骨，于患者膝關節前外側做一切口，將鎖定鋼板插入并根據患者骨折情況進行螺釘固定，并以竹筏樣均勻分布于患者脛骨平臺的軟骨下，后通過關節鏡視野，將軟骨剝脫、沖洗碎屑。術畢切口放置引流管，縫合切口，并進行包扎。

1.4 評價指標 (1)膝關節功能：采用JOA膝關節評估表評估術前以及術后6個月膝關節恢復情況，內容包括步行活動(30分)、上下樓梯(25分)、關節活動程度(35分)以及腫脹程度(10)分，滿分100分，分數越高表明膝關節功能恢復越好。(2)膝關節活動度：記錄術前、術后1個月患者膝關節屈曲、伸直以及內外旋四個活動的角度變化情況，正常值：屈曲120°～150°，伸直5°～10°，內旋10°，外旋20°。

2 結果

2.1 兩組患者JOA評分對比 兩組術前JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者JOA評分對比分)

2.2 兩組膝關節活動度對比 兩組術前膝關節活動度差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月屈曲、伸直、內旋、外旋活動角度均高于術前，且觀察組較對照組更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關節活動度對比

3 討論

累及后外側脛骨平臺骨折多因高能量損傷而引起，其軟組織損傷程度大，關節腔內出血過多，因此治療難度較其他骨折大，普通內側入路無法充分暴露骨折處，而充分暴露外側，則可能引起腘肌腱、腓總神經損傷，不利于患者術后恢復，且該骨折類型涉及關節內骨折，要求骨折成功復位的同時，還應加強內固定，因此術中選擇合適的入路方式尤為重要[4-5]。

三切口聯合入路于膝關節內側、外側及后外側作切口，將骨折部位進行復位，并使用鋼板進行固定，具有一定的固定穩定性。但該手術方式因切口多，同時切口之間距離≤10cm，因此術后傷口恢復較慢，加之術后疼痛物質以及炎性介質的釋放，會造成關節腫痛、傷口化膿等情況，影響患者術后活動膝關節，導致術后膝關節恢復較慢[6-7]。在關節鏡輔助下手術則具有視野開闊的優點，可在損傷最小的情況下保證手術高質量的完成，更利于促進患者術后膝關節恢復[8]。本文結果顯示，觀察組JOA評分高于對照組，膝關節各動作活動度均高于對照組，提示累及后外側脛骨平臺骨折患者經膝關節鏡輔助下前外側入路手術治療，有助于提高膝關節功能，擴大膝關節活動度。前外側入路手術在膝關節鏡輔助下，可以更加清晰及準確地觀察骨折部位具體情況，如交叉韌帶及半月板等組織結構損傷，且對骨折移位情況更加明確，在清潔關節腔內積血的同時，可防止骨折碎片變成游離體而損傷膝關節的軟骨面，降低創傷程度[9]。術中，通過關節鏡可以更加清晰看到患者關節面，并于穩定鋼板時，確定鎖定螺絲準確置入關節腔，使得內固定更加穩定，更利于術后膝關節功能以及活動度的恢復[10]。且關節鏡下后外側骨折使用的是頂棒進行復位，可有效降低血管和神經的損傷，患者于術后可盡早恢復鍛煉，從而對膝關節活動度有一定改善作用。

綜上所述，累及后外側脛骨平臺骨折患者經膝關節鏡輔助下前外側入路手術治療，有助于術后膝關節功能恢復，提高膝關節各動作活動度，值得臨床推廣。