血管超聲在穩定型及不穩定型心絞痛患者頸動脈斑塊性質評估中的應用研究

劉文波 劉 璐 姜 陽 王 婷 孫洪陽 田振宇

黑龍江省佳木斯市中心醫院一部物理診斷科 154002

心源性致殘、致死的主要原因之一為急性冠脈綜合征，導致其病發的原因主要為不穩定斑塊破裂，影響因素主要為斑塊自身構成、大小、酶類的釋放以及纖維帽厚度等[1]。根據急性冠脈綜合征的病理過程的不同，可分為急性心肌梗死與心絞痛，而兩者之間的區別在于急性心肌梗死附壁血栓、斑塊壞死核心排空，鑒別超聲下斑塊組織與附壁血栓相對較難[2]。而心絞痛可分為穩定型心絞痛(SA)與不穩定型心絞痛(UA)，二者區別在于病理基礎不同，SA屬于管腔的高度狹窄，而UA屬于As斑塊發生糜爛、破裂、斑塊內出血等導致血栓的發生，如臨床癥狀較為突出，極有可能是由UA的形成或惡化導致[3]。本文排除急性心肌梗死后對UA與SA進行檢查，對其斑塊性質進行深入分析，血管超聲技術作為介入性診斷方法，對頸動脈斑塊性質進行區分，同時可觀察斑塊進展程度，其結果具有高準確性[4]。鑒于此，本文進一步分析血管超聲用于穩定型及不穩定型心絞痛患者頸動脈斑塊性質評估中的價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年3月—2019年7月收治的冠心病患者263例，經冠狀動脈造影檢查后，檢出SA 63例，UA 60例。SA組男38例，女25例；年齡43～82歲，平均年齡(62.54±7.22)歲；體質量478～6kg，平均體質量(66.58±9.54)kg。UA組男33例，女27例；年齡45～80歲，平均年齡(62.69±7.41)歲；體質量49～83kg，平均體質量(66.30±9.39)kg。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)所有患者及其家屬均了解本研究并已簽署同意書；(2)經常規檢查后，且未伴因高血壓、糖尿病等誘導疾病形成的血管病變，指標均正常。排除標準：(1)伴有其他重要臟器功能障礙者；(2)伴血液系統疾病者；(3)伴惡性腫瘤疾病者。本研究設計與實施均獲得醫院倫理委員會批準同意。

1.3 超聲造影檢查 兩組患者均采用日本東芝公司彩超診斷儀(型號：aplioXG)進行檢查，造影劑采用碘普羅胺，均于介入科完成操作。

患者取仰臥位，使其頸部盡可能暴露，經彩超檢查時，將患者頭部偏向對側，于其頸部放置探頭，并通過橫向及縱向掃查患者頸動脈，對其總動脈分叉處、主干、頸內外動脈進行檢查，將管腔內膜交界面至中外膜之間的垂直距離歸為IMT，并加以測量，測3次頸動脈分叉處及其前后方約1cm處，取IMT平均值。取200μg硝酸甘油在血管內超聲(IVUS)檢查前注射至冠脈，給予外周靜脈6 000U肝素鈉，將0.014英寸指引導絲由指引導管送至冠脈遠端，以1.0mm/s回撤IVUS導管(一次性使用)，得IVUS-VH(血管內超聲檢查技術)圖像。圖像均留存影像工作站以便后期分析。分析冠脈粥樣硬化臨界病變患者時排除IVUS回撤不佳者、IVUS-VH為證實清除者及IVUS質量不佳者。由我院2名心血管內科高年資醫師閱片給出統一結論。異常增厚：頸動脈IMT≥1.0mm，斑塊形成：頸動脈IMT≥1.3mm。

1.4 觀察指標

1.4.1 斑塊分類標準：按兩組斑塊內部回聲進行分類，參考依據為灰階超聲胸鎖乳突肌回聲，分為硬斑即斑塊鈣化或是纖維化(內部回聲：強回聲，后伴顯著聲衰弱或聲影)，軟斑(內部回聲：低回聲、無回聲或是等回聲向管腔內凸起)及混合斑(同時具備軟斑及硬斑所擁有的回聲特征)。

1.4.2 斑塊評分標準：計算斑塊積分時借助Crouse法[5]，0分：無斑塊，1分：斑塊僅1處且厚度≤2mm；2分：斑塊為2處且厚度≤2mm或是斑塊僅1處但厚度≥2mm；3分：斑塊為2處，且1處斑塊厚度≥2mm；4分：斑塊為2處且厚度均≥2mm。

2 結果

2.1 兩組Crouse積分對比 UA組的斑塊Crouse積分為(3.64±0.14)分，高于SA組的(2.06±0.12)分，差異具有統計學意義(t=98.289，P<0.05)。

2.2 兩組斑塊性質比較 經血管超聲檢查后SA組硬斑塊、軟斑塊及混合斑塊與UA組相比，差異具統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組斑塊性質對比[n(%)]

3 討論

心絞痛是冠心病的臨床表現之一，而冠心病的基礎病變為冠狀動脈粥樣硬化，因內膜高滲透性及冠脈血管內皮細胞損傷，在血漿中大量黏附聚集血小板，導致纖維結締組織與平滑肌細胞增生，使冠狀動脈粥樣硬化，動脈壁出現粥樣和纖維斑塊、脂質條紋病變、復合病變從而形成纖維斑塊。經組織病理學研究表明，SA與UA是動脈粥樣硬化斑塊的兩種類型,SA的脂質已壞死，纖維帽相對較厚且核心較小，炎性細胞少但平滑肌細胞多，因其強度大，而不易破裂；UA脂質亦已壞死，纖維帽較薄，核心大，且大量炎性細胞聚集于纖維帽的邊緣，與SA相比，其平滑肌細胞較少且易破裂[6]。因此，為了避免急性冠狀動脈疾病的發生，在早期檢出易破碎的軟斑塊顯得尤為重要。

血管超聲技術是目前臨床較為認可的一種超聲檢測技術，其安全性較高，可通過超聲造影劑將其溶解，形成與紅細胞直徑相似的微泡[7]。本文結果顯示，UA組的斑塊Crouse積分高于SA組；且經血管超聲檢查后SA組硬斑塊、軟斑塊及混合斑塊與UA組相比具有一定差異性，提示血管超聲可有效清晰反映兩組間斑塊病變情況，同時可提高對斑塊檢出率。血管超聲技術本身的特點在于其天然紅細胞示蹤劑為造影劑微泡，微泡可在短時間內融入血液循環，血管成像后通過肺循環再從體內排出，因此得名超聲微血管造影，彌補了以往彩超的缺點，使As內部結構的分辨度得以提高，斑塊內新生血管灌注情況更清晰明了[8-9]。鈣化斑塊屬于硬斑塊，含有鈣化組織及大量彈性纖維及膠原，軟斑塊與混合斑塊相對穩定，SA出現較多。根據相關研究表明，UA病理基礎為冠狀動脈內不穩定粥樣硬化斑塊出血、破裂，后大量聚集血小板，形成血栓；而SA的斑塊較為穩定，易導致冠狀動脈的重度狹窄[10]。

綜上所述，血管超聲技術可評估冠狀動脈狹窄情況，并明確區分斑塊性質，對斑塊的分析較為準確，為臨床冠脈介入診治及強化用藥方案提供了有利條件，于臨床具有實用價值。