臨床藥師對我院不合理腸外營養處方分析及藥學監護

松長青 李成英

【關鍵詞】腸外營養：處方點評;藥學監護

近年來，營養支持治療越來越受到臨床重視，腸外營養（PN）作為營養支持治療的主要方式之一，其合理使用對患者治療起著非常重要的作用。臨床上腸外營養制劑由氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、鉀、鈉、鈣等電解質、水溶性和脂溶性維生素以及多種微量元素等組成，即“全合一”營養液，又稱全營養混合液（TNA）。TNA對各種營養素的比例要求較嚴格，需要規范的方法調配和使用，配制不合理的腸外營養制劑會影響其穩定性，還會導致患者肝腎功、血糖、血脂、電解質等功能障礙及多種并發癥的發生。因此臨床藥師應該在腸外營養支持過程當中發揮合理使用腸外營養制劑的作用，分析其營養素配比的合理性、添加的藥物與營養素存在的可能的相互作用等，并在參與查房過程中根據患者病情及時與醫師進行溝通和治療方案的更改，所以臨床藥師在腸外營養治療中的作用顯得尤為重要。現結合我院目前常見不合理的腸外營養醫囑，對其進行具體分析及藥學監護，主要的不合理內容如下：

一、無適應癥用藥

住院患者由于手術、外傷、腫瘤、感染應激等原因處于分解代謝或高分解代謝狀態，其營養不良發生率高，營養支持治療已成為住院患者救治過程中不可缺少的治療措施。一般來說，判斷患者是否需要PN支持，主要通過評估患者的能否進食、疾病情況、胃腸道功能、臨床癥狀的改善以及年齡等綜合情況。目前國內外主要根據歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）共識推薦的營養風險篩查表2002（NRS 2002）。NRS 2002評分<3分而給予腸外營養支持治療均為無適應癥用藥。此外，PN基本適應證可參考如下：大于7天不能經口或經胃腸道途徑攝入每日所需能量者;處于分解代謝或高分解代謝狀態者;大的手術創傷或復合型外傷大手術后。目前我院不合理腸外營養制劑使用的問題最為突出，主要原因是臨床醫師對住院患者未及時實施營養風險篩查以及對腸外營養適應癥的不明確。

臨床藥師監護：對于無營養風險的患者或者禁食時間短的患者（1-3d），臨床醫師給予短期的腸外營養支持（<7-10d）無明顯益處，還可能會增加患者的代謝負擔，發生一系列代謝性并發癥，加重患者的經濟負擔。臨床藥師應在臨床實踐中做到合理使用腸外營養制劑的培訓，必要時給予干預，使臨床醫師能夠嚴格把握腸外營養的適應癥，做到營養支持的規范性和經濟性，以防止腸外營養制劑在臨床過度濫用。

二、一價、二價陽離子濃度偏高

脂肪乳的穩定性靠其磷脂分子負電荷的互相排拆作用而維持穩定，營養液中的陽離子濃度不合理會直接影響TNA的穩定性，使營養液中的脂肪乳出現乳糜顆粒聚集、破乳、油水分層等，目前推薦TNA中一價陽離子（Na+、K+之和）濃度應<150mmol/L，二價陽離子（Ca2+、Mg2+之和）濃度<10 mmol/L[51。審方時在注意個體需求量的同時還要注意其對TNA穩定性的影響。

臨床藥師監護：在臨床治療當中，對于電解質缺乏的患者，電解質用量過大，這種情況建議單獨補充電解質，TNA輸注時間長達16小時到24小時之間。

三、糖脂比不合理

腸外營養處方中主要的供能來源為葡萄糖和脂肪乳。合理、規范的PN處方可促使營養物質安全、有效的代謝，避免出現代謝性并發癥。而單一葡萄糖提供能量可影響患者血糖和肺功能，脂肪乳攝入過多也可以影響肝臟功能_61。中華醫學會腸外腸內營養指南中推薦，PN中葡萄糖提供熱量占非蛋白熱量（NPC）50%～70%，而脂肪乳提供的熱量占非蛋白熱量（NPC）30%～50%。脂肪乳提供的熱量不超過總能量的60%。我院目前腸外營養液中糖脂比不合理較為突出，部分處方僅輸注脂肪乳或脂肪乳供能占NPC比例>50%。

臨床藥師監護：脂肪乳提供的熱量過高，會造成一系列代謝性并發癥如脂肪超載綜合征或高脂血癥，特別是對于高甘油三酯血癥（>4～5mmo·L-1）的患者應不建議使用脂肪乳注射液。NPC若單純依賴葡萄糖的供能會造成血糖控制不佳、供給能量不足以及機體所需的必須脂肪酸缺乏等情況。葡萄糖占比過低會造成供能不足，造成氨基酸等營養素的浪費。但當葡萄糖占比過高，則可導致患者營養過度，葡萄糖會被大量轉化為脂肪囤積在肝臟中，影響肝功能的發揮。臨床醫師應綜合評估患者后給予臨床個體化的糖脂比供能體系。

四、熱氮比不合理

PN處方中氨基酸的主要作用是維持體內氮平衡，促進蛋白質合成。合理的熱氮比是維持氮平衡的基礎。當NPC提供足夠的熱量時，靜脈輸注的氨基酸可促進蛋白質合成，維持人體各臟器的基本生理活動。NPC是腸外營養處方中的一項重要的參考指標。非蛋白熱卡和氮的合理比值在100：1～200：1。當熱氮比<100：1，則說明PN處方供應的熱量不足，氨基酸則作為供能物質被消耗，影響機體蛋白質合成。反之，當非蛋白熱卡過高或氮量不足，則可引起代謝并發癥發生。目前我院腸外營養處方中熱氮比大于200：1，說明氨基酸供給不足，可能造成蛋白質合成不足，降低臨床療效。

臨床藥師監護：PN處方應嚴格控制熱氮比的比例，保證氮源供給充足，提高臨床療效。一般情況下，非蛋白熱卡補充充足的情況下，普通健康成人氨基酸攝入量是0.8～1.0 g（kg·d），但圍手術期患者攝人量在1.5～2.0 g（kg·d）。熱氮比不合理，非蛋白熱量供應不足氨基酸將作為能量消耗，無法合成蛋白質。

五、維生素、微量元素補充不足或缺乏

脂、水溶性維生素及微量元素是機體正常生理活動不可缺少的部分。其在體內合成較少或不能自身合成，需外源性輸入。腸外營養中脂、水溶性維生素及微量元素缺乏會影響患者疾病的轉歸。脂、水溶性維生素補充不足會導致患者機體出現器官功能障礙。ESPEN指出，手術后需要實施PN的患者，應補充每日需要量的全部維生素，即使術后5d恢復口服或腸內營養且營養良好的患者，仍有證據證明需要靜脈補充維生素。對接受全腸外營養4周以上的患者必須供給微量元素。脂、水溶性維生素的吸收障礙或攝人不足會導致患者機體出現不同程度的功能受損與細胞代謝障礙。微量元素補充不足會導致機體處于高分解代謝的狀態，從而發生全身性的炎癥反應。我院目前腸外營養處方中，只添加脂溶性維生素或水溶性維生素的問題比較突出，微量元素的添加率為0%，這對于長期使用腸外營養的患者來說不能滿足其機體對營養素的需求。

臨床藥師監護：腸外營養支持治療的患者維生素及微量元素缺乏，需及時給予充足的補充。一般患者在腸外營養支持治療的初始階段就應給予補充維生素及微量元素，并根據疾病的嚴重程度，微量營養素的供給量要有所增加。

六、嚴重肝功能不全時選用藥物不合理

患者嚴重肝功能不全時，氨基酸的代謝發生紊亂，支鏈氨基酸，如纈氨酸、異亮氨酸等的含量下降，因其通過骨骼肌進行代謝，對肝功能沒有影響。而芳香族氨基酸通過肝臟代謝，其在肝臟內代謝會減慢，引起含量升高，即支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值降至正常值以下。其值的降低情況與肝功能受損程度成正比的關系，并引起腦組織中化學遞質的異常，引起肝性腦病。肝病適用型氨基酸是基于假性神經遞質學說、氨基酸代謝不平衡學說等肝性腦病假說研發的，即通過提高支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值糾正患者血漿氨基酸譜的失調。所以，外源性增加血漿中的支鏈氨基酸，可改善肝性腦病患者肝昏迷的癥狀。

臨床藥師監護：對嚴重肝功能不全的患者，應選擇肝病適用型氨基酸，其所含的大量支鏈氨基酸進入大腦中，預防肝性腦病的發生。

七、患者腎功能不全選用藥物不合理

慢性腎衰患者的血漿氨基酸特點為必需氨基酸、必需氨基酸與非必需氨基酸的比值和組氨酸水平明顯降低，非必需氨基酸水平正常或升高，肌酐和尿素排泄障礙。腎病適用型氨基酸通常含八種必需氨基酸及組氨酸，其可補充體內必需氨基酸的不足，必需氨基酸的血藥濃度恢復，使體內的大量尿素氮轉化為非必需氨基酸，從而改善腎功能。

臨床藥師監護：對腎功能不全患者，建議使用腎病適用型氨基酸，提高尿素氮的利用率，既能減輕患者的臨床癥狀，又有利于蛋白質的合成。

總結

合理的腸外營養支持治療能夠改善患者對能量和NPC的需求，并糾正患者的負氮平衡狀態，改善患者的營養狀態，提高患者的治愈率。營養支持治療作為目前大部分住院患者的基礎治療，臨床藥師應該在腸外營養支持治療過程中給予臨床提供更專業的指導和藥學監護。目前，我院腸外營養處方存在較多不合理現象，針對該問題，我院臨床藥師制定了腸外營養制劑醫囑點評制度，通過臨床藥師事前審核住院醫囑，如發現不合理醫囑，第一時間與臨床醫師溝通，提出解決方法。此外，通過臨床查房工作及參與會診，協助醫師制定或調整腸外營養組方，從藥物選擇及器官功能情況等綜合考慮患者具體情況，給予合理、有效的營養方案，做到了個體化治療，提高患者預后，并參與危重癥患者全程的治療藥物監護，實時為醫生及患者提供用藥方面的指導及教育，保證給予患者安全、有效、高品質的營養支持治療方案，提高腸外營養支持治療的安全性。