鼻中隔手術穿孔并發癥的防范和病理評估

姜棟 王衛衛 王淑婷

【關鍵詞】鼻中隔矯正;鼻中隔穿孔

隨著鼻內窺鏡的普遍開展應用，傳統的鼻中隔偏曲矯正術（鼻中隔粘膜下部分切除）基本為鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術所取代。術后出現鼻中隔穿孔等并發癥的風險大大降低，但是仍然是此種手術常見的并發癥，為了探討鼻中隔穿孔的基礎原因，預防此并類發癥，我們回顧性分析了近5年來在我科行鼻中隔手術的患者資料。現總結分析如下：

1資料與方法

1.1臨床資料自2015年1月到2019年12月在我科住院行鼻中隔手術的患者共625例，男316例，女309例，年齡18歲至68歲，中位數年齡46歲。統計分析發現，手術中鼻中隔黏膜破損298例，其中單側鼻中隔黏膜破損210例，占70%，雙側黏膜錯位破損80例，占27%，同部位黏膜雙側破損8例，占3%。同部位黏膜雙側破損術中均一并進行了修補。術后隨訪發現形成永久性鼻中隔穿孔4例，1例為雙側黏膜同部位破損修補失敗，1例為錯位黏膜破損，術后復查發現穿孔，2例曾為單側黏膜破損術后復查發現穿孔。

1.2方法

1.2.1我們選取30例鼻中隔矯正術中黏膜破損的患者，（為了手術的安全，全部為單側鼻中隔黏膜破損），分別咬取穿孔邊緣全層黏膜和切口邊緣全層黏膜送病理檢查，重點確認黏膜上皮層下纖維組織的含量差別。以上患者均在術前進行了充分溝通，簽署了知情同意書。

1.2.2對于30例黏膜破損的患者行預防性破損黏膜貼補修復，根據病人鼻腔狀況及手術方式，截取篩骨垂直板骨片襯放于破損黏膜袋內（14例）作為支架，以鉤突（5例）、鼻甲（13例）、篩泡（2例）等處黏膜襯貼于破損黏膜下，必要用可吸收微喬線將筋膜固定在一側鼻中隔黏膜上。

2結果

2.1鼻中隔黏膜破損患者預防性修補患者無遺留穿孔并發癥。

2.2病理檢查見黏膜破損病人對應部分區域黏膜下纖維組織明顯缺少。30例中29例黏膜下組織未見纖維層或纖維組織明顯缺乏。而鼻中隔前端切口處黏膜下層均可發現纖維組織。

3討論

3.1鼻中隔穿孔是多因素造成的，中隔矯正術后出現鼻中隔穿孔的較多，術中黏膜撕裂是由鼻中隔偏曲嚴重呈棘矩形狀類引起的，而且其表面黏膜較薄，或粘骨膜嵌塞在骨縫中，手術時不小心黏膜容易撕裂，往往對側黏膜也不易剝離，容易撕裂。二次中隔手術者慎重，此時黏膜黏連瘢痕已經出現，容易切透中隔，黏膜不易分離，出現黏膜的撕裂，也可導致;

3.2我們通過本實驗證實鼻中隔術中術后穿孔存在病人本身的病理基礎——黏軟骨/骨膜缺乏纖維組織結構。這是手術中容易導致黏膜破損的重要原因。此外，由于黏膜較薄弱，組織供血差，術后也容易因局部血供差導致黏膜壞死穿孔。我們的研究結果為醫源性鼻中隔穿孔的形成機制提供了病理學依據，對預防鼻中隔穿孔并發癥的出現提供了理論依據。手術中出現黏膜破損大部分出現于偏曲的突起部位（棘突、嵴），有的出現在軟骨和骨部鼻嵴交界處，而對于較平坦的軟骨和骨部黏膜一般不易出現破損。

3.3術中咬取部分破損的全層黏膜后，為防止出現術后鼻中隔穿孔，我們均一期即刻行破損黏膜的修補。所有患者均未出現鼻中隔穿孔。對于陳舊性鼻中隔穿孔修補是耳鼻咽喉科里一個比較常見的棘手問題。而在鼻中隔手術中出現黏膜破損時進行預防性的“即時修補”更簡便，無需分離已經愈合黏連的雙側黏膜，無需再造創面，貼補材料與破損區域廣泛接觸極易成活，可有效避免穿孔后遺癥。

3.4術中術后貼附黏膜容易移位，縫合操作空間狹小，黏膜固定和鼻腔填塞方式是影響手術成功率的關鍵步驟之一，我們采用鼻中隔夾或消毒處理過的x線膠片鋪貼在修補破損的黏膜外側，膠片外側填塞碘仿紗條。還有4例患者采用了篩骨垂直板襯貼：將骨部鼻中隔雙側黏膜分離后剪取較薄的平整的骨性篩骨垂直板襯放于黏膜破損處，于黏膜與修補物之間注入耳腦膠粘連，防止修補物移位。根據病人的鼻部病變狀況剝取不同區域的黏膜，修薄壓平，貼附于穿孔內側（手術最后鋪放），填塞鼻腔時最后檢查調整貼附物，以細碘仿紗條填塞鼻腔中隔夾或膠片外側，5天后小心抽出填塞，對于雙側同部位的黏膜破損患者修補難度較大，盡可能保留軟骨或骨性結構。

3.5作為預防性的單側黏膜破損修補，對于手術的精確度要求較低，有3例患者術后復查時發現貼補的黏膜錯位，修補“失敗”，隨訪觀察并沒有出現鼻中隔永久性穿孔。