強脈沖光聯合點陣CO2 激光治療兒童下肢燒傷后增生性瘢痕的效果評價

邢福席，劉繼松

（蚌埠醫學院附屬蚌埠市第三人民醫院，安徽 蚌埠，233000）

20世紀以來，兒童燒傷患者的發病率逐年增高，對于兒童燒傷患者而言，最影響生活質量的無非就是增生性瘢痕的產生。不同部位的瘢痕均可使患者產生疼痛、瘙癢，在關節部位的瘢痕甚至會影響患者的關節功能，造成肢體活動障礙[1]。對于燒傷后增生性后瘢痕的治療有很多種，其中包括手術和非手術的方法，手術的方法主要有皮瓣移植、瘢痕松解術等，非手術的方法有壓力治療、局部和病灶內類固醇以及干擾索等實驗療法、硅膠、放射治療等，以上方法對增生性瘢痕的治療有一定的作用，但均達不到醫生和患者期待的療效。近年來，隨著光電技術的發展，強脈沖光、點陣CO2激光、脈沖染料激光、點陣餌激光等相繼問世，并在治療增生性瘢痕的方面取得了很好的療效[2、3]。但是，采用單一激光治療增生性瘢痕也達不到預期的療效。所以，筆者根據光電技術的機制及原理，選擇強脈沖光聯合點陣CO2激光來治療燒傷后的增生性瘢痕，評價其療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月2020年6月就診蚌埠市第三人民醫院整形美容中心的下肢燒傷后增生性瘢痕的兒童患者，符合納入與排除標準，其中男性18例，女性18例，年齡在0-5歲之間，平均年齡(2.3土0.2歲)，增生性瘢痕的皮損面積大小為（7.8%土2.3%）。

納入標準：年齡0-5歲，性別不限；深度燒傷后創面愈合在3周以上，無殘余創面，增生性瘢痕的病程大于半年（因為在半年內增生性瘢痕處于發展階段，在此階段內難以判斷激光對瘢痕的療效）；患者及家屬知情，簽署激光治療知情同意書。排除標準：治療部位有感染和破潰；患者全身情況較差，患有全身系統的疾病、凝血功能障礙者；瘢痕體質的患者；對光敏感的患者。

1.2 方 法

1.2.1 主要材料與儀器

超脈沖CO2點陣激光（美國科醫人醫療激光公司批號YZB/ISR 1801-2014）、強脈沖光（美國科醫人醫療激光公司 批號20173247065）、麻舒痛乳膏：每公克乳膏含有Lidocaine 25mg；Prilocaine 25mg（寶齡富錦生技股份有限公司 批號190923）、醋酸曲安奈德益康唑乳膏：每克含硝酸益康唑10毫克；醋酸曲安奈德1.1毫克（揚子江藥業集團有限公司 批號20082911）。

1.2.2 激光治療前

詳細詢問患兒家屬病史，并與患兒家屬充分的溝通，主要介紹激光的原理及激光治療后的注意事項，使用手機拍照并存檔。

治療前清潔瘢痕部位，外涂麻舒痛乳膏，醫用保鮮膜封包1-1.5h,待瘢痕部位出現麻木感后進行治療。用無菌紗布清除軟膏，后用含有酒精的棉球消毒三遍。

1.2.3 強脈沖光(IPL)治療

取合適的體位，將需治療的瘢痕部位涂抹1-3mm的耦合劑，選擇強脈沖光治療,首次治療前根據患兒的部位進行光斑測試，在無明顯特殊不適后選擇合適的參數進行正式的治療，參數為濾光片560nm；能量密度為16-20J/cm2；脈沖數為2；脈寬為3.5-4.5ms；脈沖延遲時間為25-40ms。當瘢痕的顏色變淺、變暗(即擴張的毛細血管顏色由紅色變為暗紅色時)，停止治療。治療的全程患兒及醫師均需佩戴護目鏡，強脈沖光治療兩次，時間間隔一個月。

1.2.4 點陣CO2激光治療

在強脈沖光治療后一個月接受點陣C02激光進行治療，治療前的準備工作同前。首次進行點陣CO2激光治療時，需要進行低能量的光斑測試，若不出現過敏最等反應，則進行正式的治療。根據瘢痕的厚度選擇Deep模式，能量為50-100mj，密度為40%。用點陣CO2激光對整個瘢痕組織掃描治療一次，光斑的大小需要根據瘢痕的大小而定，在治療的過程中，可以根據患者的皮膚反應情況和患者疼痛耐受程度對參數進行調整。皮損的終點反應為瘢痕部位出現汽化的小白點，并有局部的滲血、組織水腫等表現。治療后一周左右經過激光治療的瘢痕處干痂脫落。點陣CO2激光治療兩次，時間間隔為二個月。

1.2.5 創面的處理

治療后立即用冰袋冰敷45min左右，冰敷可減輕瘢痕處由激光殘余熱造成的燒灼感，局部涂抹醋酸曲安奈德益康唑乳膏?；丶液笥煤芯凭拿藓灢潦煤?，再涂抹醋酸曲安奈德益康唑乳膏，每天二次。要保持治療部位的干燥一周，注意防曬，同時可聯合彈力衣。若治療部位出現破潰、水泡等不適，應及時去醫院就診。

1.3 觀察指標

采用溫哥華瘢痕量表(VSS)來評價患者治療前、強脈沖光治療后2周、點陣CO2激光治療后2周瘢痕的色澤(0-3分)、厚度(0-4分)、血管分布(0-3分)、柔軟度(0-4分)。

采用視覺模擬評分法(VAS)來評定患者治療前、強脈沖光治療后2周、點陣CO2激光治療后2周瘢痕處瘙癢的程度。視覺模擬評分法分為四個等級，評分從0-10分，分值越大表示瘙癢程度越重。0分為無瘙癢，正常人的評分均為0；1-3分為輕度的瘙癢，但不影響正常的生活；4-6分為中度的瘙癢，瘙癢比較明顯，影響患者的生活和睡眠質量，患者有止癢的訴求；7-10分為重度的瘙癢，瘙癢非常明顯，嚴重影響患者的生活和睡眠質量，患者有強烈的止癢訴求。

采用患者和觀察者瘢痕評估量表（POSAS）來評價患者治療前、強脈沖光治療后2周、點陣CO2激光治療后2周瘢痕進行評分。此種評分方法分為兩部分，第一部分為觀察者量表，操作醫生使用此表對患者進行評分，評分項目主要有血管分布、柔韌性、表面積、瘢痕的厚度、色素沉著、瘢痕的凹凸程度、總體意見等7部分進行評分，每一項的分數位0-10分，分值越低，說明療效越好。第二部分為患者量表，由患者或患者家屬進行評分，評分項目包括疼痛、瘙癢程度、色素沉著、瘢痕厚度、瘢痕硬度、形狀、總體意見等7部分進行評分，每一項的分數為0-10分，分數越低，說明療效越好。

1.4 不良反應

記錄患者在治療期間和隨訪期間是否產生的色素沉著、水皰、感染、紅斑、毛細血管擴張等不良反應。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件包進行統計學分析，所有資料均符合正態分布，并以（x±s）表示，對所有數據行t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 溫哥華瘢痕量表評分

患者治療前、2次強脈沖光治療后2周、2次點陣CO2激光治療后2周后VSS評分分別為（6.28±1.52）分、（4.91±1.22）分、（3.10±1.34）分,(見表1)。由此可見2次強脈沖光治療后兩周患者的VSS評分叫治療前明顯降低(P＜0.05)，2次點陣CO2激光治療后2周患者的VSS評分較治療前明顯降低(P＜0.05),2次點陣CO2激光治療后2周患者的VSS評分較2次強脈沖光治療后2周明顯降低（P＜0.05）。

表1 瘢痕及瘙癢評分

2.2 視覺模擬評分

患者治療前、2次強脈沖光治療后2周、2次點陣CO2激光治療后2周后VAS評分分別為（6.21±0.89）分、（3.23±1.28）分、（1.38±1.29）分，(見表1)。由此可見2次強脈沖光治療后兩周患者的VAS評分叫治療前明顯降低(P＜0.01)，2次點陣CO2激光治療后2周患者的VAS評分較治療前明顯降低(P＜0.01),2次點陣CO2激光治療后2周患者的VAS評分較2次強脈沖光治療后2周明顯降低（P＜0.01）。

2.3 患者及觀察者瘢痕評估量(POSAS)

如表2和表3所示，在整個治療過程中，大多數患者的POSAS總體意見持續改善。觀察者的POSAS的評分也逐漸降低。初始值和最終值的比較表明，患者及觀察者瘢痕評估量表的每一項都在降低。

表2 觀察者瘢痕評分量表

表3 患者瘢痕評分量表

2.4 不良反應

所有患者在治療的過程中，療效顯著，未發現嚴重的不良反應，但有3例患者在經過強脈沖光治療后出現紅斑；紅斑在幾天后自動消退，有4例患者在點陣CO2激光治療后出現滲血；滲血在改變參數后得以控制，有1例患者在經過點陣CO2激光治療后出現局部的感染，在經過換藥后，感染得以控制。

2.5 典型病例

女，3歲4月，因熱水燙傷雙下肢，燒傷總面積為20%TBSA，Ⅲ度，在經過植皮和換藥處理后，患者創面愈合。在創面愈合后8個月，患者因瘢痕增生、瘙癢、疼痛等不適在蚌埠市第三人民醫院美容門診行強脈沖光聯合點陣CO2激光聯合治療。治療前患者的VSS評分為色澤3分、厚度2分、血管分布2分、柔軟度2分，總分7分；患者的VAS評分為7分，重度瘙癢，嚴重影響患者的生活；觀察者量表（POSAS）評分為血管分布6分、柔韌性4分、表面積5分、瘢痕的厚度5分、色素沉著4分、瘢痕的凹凸程度6分、總體意見7分；患者量表（POSAS）為疼痛3分、瘙癢程度4分、色素沉著5分、瘢痕厚度3分、瘢痕硬度5分、形狀4分、總體意見6分。進行兩次強脈沖光治療，參數為濾光片560nm；能量密度為16-20J/cm2；脈沖數為2；脈寬為3.5-4.5ms；脈沖延遲時間為25-40ms，光斑不重疊，掃描一次。然后在進行兩次點陣CO2激光治療，Deep模式，能量為50-100mj，密度為40%，光斑不重疊。在兩次聯合治療后的隨訪過程中，VSS評分為色澤1分、厚度1分、血管分布1分、柔軟度1分，總分4分；患者的VAS評分為1.5分，輕度瘙癢，對患者的生活影響可以忽略不計；觀察者量表評分為血管分布3分、柔韌性1分、表面積2分、瘢痕的厚度2分、色素沉著1分、瘢痕的凹凸程度3分、總體意見5分；患者量表評分為疼痛1分、瘙癢程度1.5分、色素沉著2分、瘢痕厚度1分、瘢痕硬度2分、形狀2分、總體意見4分。在治療的過程中無不良反應，醫患雙方對治療效果均滿意。見圖1

3 討論

近年來，兒童燒傷患者越來越多，嚴重影響了他們的心理和生理的生長發育。對于燒傷的患者而言，增生性瘢痕的預防和治療仍然是一大難題，而且由于兒童患者不能配合抗瘢痕治療，以及特殊部位的治療在采取壓力療法時并不能保持持續的壓力等，傳統方法很難達到預期的治療效果。因此尋找一種新的治療方法迫在眉睫。自上世紀80年代至今，隨著激光技術的發展，激光成為治療增生性瘢痕的一種新興技術，在這里，我們采用了強脈沖光聯合點陣CO2激光治療兒童下肢燒傷后的增生性瘢痕，產生的臨床效果較好，值得推廣。

在臨床上，治療好一種疾病的前提是掌握此疾病產生的病理生理機制。增生性瘢痕是一種病理性的瘢痕，是傷口過度愈合的產物，多見于深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷的患者。目前，學者們普遍認為增生性瘢痕的產生與機體內成纖維細胞過度增殖、細胞外基質代謝異常等有著密不可分的聯系。在一般情況下，機體內細胞外基質合成和分解處于一個動態平衡的狀態，如果這個平衡狀態被打破，就會導致增生性瘢痕的產生。在生理上，增生性瘢痕的產生主要經過增生期、減退期和成熟期三期。在增生期，主要可見增生的瘢痕由于毛細血管擴張而導致肉眼可見的表面充血，同時瘢痕里面的成纖維細胞和膠原含量大量增加。在減退期時，瘢痕的毛細血管開始堵塞、退化、封閉，瘢痕的生長速度和程度均有不同程度的下降，成纖維細胞與膠原細胞含量較增生期下降。至成熟期，瘢痕的生長完全停止，顏色也從最初的紅色變為褐色，里面的膠原含量大大減少[4、5、6]。

強脈沖光為一種復合光，波長為500nm-1200nm。不同的靶組織會對不同波長的光吸收，被吸收的光轉化成熱量，作用于瘢痕部位，可以導致血管被封閉，組織供血量減少，組織缺氧和養分缺失，使瘢痕內膠原纖維萎縮和降解，表現為瘢痕外觀，紅色減淡，質地變軟，這就是“選擇性光熱作用原理”。IPL正是通過這種原理來達到治療增生性瘢痕的目的[7、8]。目前，點陣激光主要分為剝脫性和非剝脫性兩種。在本研究中，所使用的超脈沖點陣CO2激光為剝脫性，通過局灶性光熱作用原理來治療燒傷后的增生性瘢痕。在治療時，主要通過產生一個個“矩形排列的熱損傷區”，刺激皮膚啟動修復程序，促進瘢痕出的膠原重塑和瘢痕周圍組織新生，同時它還可以使瘢痕內擴張的血管閉塞、凝固，抑制瘢痕組織生成及過度增生，促進瘢痕內成纖維細胞凋亡，來達到治療增生性瘢痕的作用[9]。

圖1 強脈沖光聯合點陣CO2 激光治療1 例患者雙下肢瘢痕增生的患者。1a、2a為激光治療前，可見瘢痕高出體表，充血明顯。1b、2b 為治療后，可見瘢痕大部分區域平整，色澤接近正常皮膚。

最近，越來越多的臨床醫生推薦綜合技術來預防和治療瘢痕。對伴有充血變紅的增生性瘢痕，若采用去瘢痕和去紅聯合療法，將大大改善瘢痕處的功能性和美容性[10]。有學者認為，強脈沖光主要用于治療早期或輕度的增生性瘢痕，對于晚期或嚴重的增生性瘢痕而言，其療效欠佳。而點陣CO2激光有著精確度高和對微孔附近的皮膚損傷較小等優勢，有助于創面修復和抑制瘢痕的過度增生，可用來治療晚期或嚴重的增生性瘢痕[11]。姚敏等人認為強脈沖光聯合點陣CO2激光與單用強脈沖光治療增生性瘢痕相比，前者可大大減少由瘢痕導致的瘙癢，從而通過患者的生活質量[12]。在本次研究中，筆者根據強脈沖光及點陣CO2激光的作用原理及燒傷后增生性瘢痕產生的機制兩個方面來把握治療的最佳治療方案（包括激光的選擇、模式、參數、能量密度等等）。通過此次研究，筆者認為與傳統的治療方法和單一的運用激光治療相比，激光聯合療法給患者或醫生一個更好的選擇。

結論：強脈沖光聯合點陣CO2激光治療燒傷后的增生性瘢痕，可有效的改善瘢痕的色素沉著、硬度及瘙癢等癥狀，值得臨床推廣。