兒童嬰幼兒期尿不濕使用及對排尿控制的影響研究

王一鶴 時 偉 汪璽正 亓妍文 劉明磊 李 杏 楊 靜 李一冬 李守林 周 蔚 文建國

嬰幼兒日間排尿控制是指嬰幼兒在日間能夠自主排尿或主動示意排尿。近年，常有嬰幼兒因日間無法控制排尿(主要表現為尿失禁)到醫院就診的情況發生。有研究顯示，鄭州市5～11歲兒童夜遺尿的發病率較十年前有所升高，在診治過程中小兒泌尿外科醫生常鼓勵家長對患者進行排尿訓練[1]。排尿訓練包括把尿訓練和如廁訓練，其中把尿訓練是指采用一種特殊的姿勢幫助嬰兒排尿，包括把嬰幼兒抱在兩手之間雙腿朝上，臀部朝下，背依靠著大人腹部，同時給予口哨或噓聲誘導或教導排尿；而如廁訓練是指家長通過各種方式指導嬰幼兒練習大小便全過程。尿不濕(disposable diaper,DD)包括各種一次性紙尿布、紙尿褲、尿片、尿墊等嬰幼兒用品，但DD的使用是否會對學齡前兒童日間排尿控制造成影響尚未達成統一觀點。本研究旨在探討3歲以下嬰幼兒使用DD和排尿訓練的狀況及其對日間排尿控制的影響，為提高嬰幼兒日間排尿控制能力提供參考依據。

材料與方法

一、臨床資料

2017年3月至2017年9月，作者在鄭州市、洛陽市、開封市、運城市、深圳市、廈門市六座城市采用分層抽樣和單純隨機抽樣聯合的方法，隨機抽取各城市3所托兒所、3所幼兒園、3所學前班的兒童和1所醫療機構產房嬰幼兒進行調查，每個機構的被調查人數均在150人以上。納入標準：0～6歲漢族健康兒童。排除標準： ①有腰骶部脊膜膨出、脊髓拴系和骶尾椎發育不良等先天性神經系統畸形及手術史； ②有先天性泌尿系統疾病手術史； ③患有其他未知但可能影響日間控尿功能發育的疾病； ④3歲以后由于各種因素仍需使用DD或進行排尿訓練。

調查前，課題組成員(均為外科專業研究生)對幼兒園老師進行培訓，由課題組成員完成現場調查，并對納入標準模糊的兒童再次體檢。采用不記名問卷的調查方式，問卷填寫由兒童家長完成。在填寫問卷前，通過開家長會或班主任老師布置“作業”形式將問卷及給家長的調查說明信發到家長手中，以確保被調查者正確理解“尿不濕”、“日間尿濕褲子”、“把尿訓練”、“如廁訓練”等基本概念，同時簡述此調查對兒童身心健康的意義，并向老師和家長承諾免費進行相關的健康心理咨詢。在產房中，課題組成員事先與醫療機構進行溝通，調查前課題組成員對產房護士進行培訓，通過知識宣講的形式把問卷發到家長手中，講解過程同前。為保證問卷內容的準確性與有效性，回收問卷時，排除缺項漏項以及信息不合理的問卷。

對產房、托兒所、幼兒園等機構中0～3歲嬰幼兒調查的項目包括： ①一般項目，包括性別、出生日期、填表日期； ②是否使用過DD以及停止使用DD、把尿訓練開始、如廁訓練開始的年齡； ③日間是否仍然存在尿濕褲子現象。對幼兒園以及學前班等機構中3～6歲學齡前兒童調查的項目包括： ①一般項目，同0～3歲嬰幼兒； ②要求照顧者回憶幼兒0～3歲時是否使用過DD以及停止使用DD、把尿訓練開始、如廁訓練開始的年齡； ③要求照顧者回憶兒童3歲時日間是否仍然存在尿濕褲子現象，如存在則還需提供兒童至不再發生日間尿濕褲子現象的具體時間。

二、統計學處理

應用Excel2010建立數據庫，應用SPSS21.0對數據進行統計學分析，按兒童年齡分組(<36月齡歸入組1，3～6歲歸入組2)后對結果進行整理。采用χ2檢驗比較不同月齡段嬰幼兒DD使用率和排尿訓練率有無差異，采用χ2趨勢檢驗對DD使用率和排尿訓練率變化趨勢進行分析；采用Logistic回歸對影響兒童排尿控制的因素進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、嬰幼兒使用尿不濕現狀

本研究實際發放問卷9 540份，回收8 285份，有效率為86.84%。其中組1中現在或曾使用過DD的人數比例為93.16%(2 369/2 543)；組2中在3歲前使用過DD的人數比例為90.60%(5 202/5 742)，差異有統計學意義(χ2=14.690，P<0.001)。兩組各月齡段DD的使用率差異均有統計學意義(P<0.05)，趨勢性χ2檢驗結果顯示兩組各月齡段DD的使用率均有隨著月齡增長而逐漸下降的趨勢(P<0.05)，見表1。

二、排尿訓練認知度對嬰幼兒控尿影響

組1兒童的照顧者中，對把尿持支持和反對態度者分別占比59.10%(1 503/2 543)、38.50%(979/2 543)，2.40%(61/2 543)的照顧者持中立態度；組2兒童的照顧者中，對把尿持支持和反對態度者分別占比73.09%(4 197/5 742)、24.99%(1 435/5 742)，1.92%(110/5 742)的照顧者持中立態度。組2兒童的照顧者中，把尿支持者和反對者的孩子3歲時的尿控率分別為87.42%(3 669/4 197)和82.23%(1 180/1 435)，支持排尿訓練的家長照顧的孩子日間控尿率明顯高于反對排尿訓練的家長照顧的孩子，差異有統計學意義(χ2=24.061，P<0.001)。

三、不同月齡段開始排尿訓練時間的變化

兩組不同月齡段接受排尿訓練的人數比例差異均具有統計學意義，見表2。

四、日間排尿控制的影響因素分析

使用DD、排尿訓練與兒童的日間控尿率具有統計學關聯性(P<0.05)。照顧者對排尿訓練的態度與日間控尿率則不具有統計學關聯性(P>0.05)。見表3。

兒童日間排尿控制多因素Logistic回歸分析顯示：照顧者支持[OR=0.764，95%置信區間(0.643～0.907)]、進行排尿訓練[OR=0.516，95%置信區間(0.390～0.583)]有利于兒童日間排尿控制；使用DD[OR=2.290，95%置信區間(1.623～3.231)]不利于日間排尿控制。見表4、表5。

五、尿不濕使用對排尿訓練開始時間的影響

將組1中1 241例≥24月齡的嬰幼兒與組2中所有3～6歲兒童接受排尿訓練的起始年齡進行對比，兩組分別有14.02%(174/1 241)和4.98%(286/5 742)的兒童2歲以后才開始接受排尿訓練，組1中2歲后接受排尿訓練的人數比例較高，兩組間差異有統計學意義(χ2=135.525，P<0.001)。

表1 兩組不同月齡段DD使用情況Table 1 DD usage in different age brackets of two groups分組月齡0～67～1213～1819～2425～3031～36總計組1[百分比(使用人數/總人數)]89.45%(195/218)78.77%(256/325)66.51%(286/430)60.00%(258/430)42.49%(232/546)30.81%(183/594)55.45%(1 410/2 543)組2[百分比(使用人數/總人數)]65.98%(669/1 014)55.24%(596/1 079)40.17%(429/1 068)23.81%(261/1 096)6.52%(57/874)4.58%(28/611)35.53%(2 040/5 742) 注 組1趨勢χ2=144.549,P<0.001;組2趨勢χ2=34.169,P<0.001,組2均由兒童家長報告兒童相應月齡DD使用情況

表2 兩組不同月齡段兒童接受排尿訓練情況Table 2 Survey of receiving voiding training in infants of different ages分組月齡0～67～1213～1819～2425～3031～36總計組1[百分比(接受訓練人數/總人數)]47.25%(103/218)71.08%(231/325)80.23%(345/430)81.63%(351/430)86.26%(471/546)87.54%(520/594)79.47%(2 021/2 543)組2[百分比(接受訓練人數/總人數)]87.57%(888/1 014)92.40%(997/1 079)92.42%(987/1 068)93.98%(1 030/1 096)94.28%(824/874)94.60%(578/611)92.37%(5 304/5 742) 注 組1趨勢χ2=144.549,P<0.001;組2趨勢χ2=34.169,P<0.001

表3 兒童日間排尿控制相關因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis of factors related to daytime urinary control in children變量日間控尿率(%,n/N)χ2值P值照顧者對排尿訓練的態度2.456 0.293 不支持82.23(1 180/1 435) 支持83.48(3 669/4 197) 無意見87.27(96/110)使用DD情況23.20<0.001 不使用93.07(503/540) 使用85.41(4 442/5 202)進行排尿訓練情況33.477<0.001 未排尿訓練75.24(240/319) 進行過排尿訓練86.76(4 705/5 423)

將參加現況調查中的1 637例≥18月齡的嬰幼兒接受排尿訓練情況與組2中所有3～6歲兒童接受排尿訓練的起始年齡進行對比，兩組分別有19.49%(319/1 637)和8.86%(509/5 742)的兒童18月齡前仍未接受排尿訓練，組1中18月齡前未接受排尿訓練的比例較高，兩組間差異有統計學意義(χ2=144.282，P<0.001)。

表4 變量賦值情況Table 4 Status of parametric value assignments變量賦值情況照顧者對遺尿的態度(X1)0=反對;1=中立;2=支持;是否進行排尿訓練 (X2)0=不進行排尿訓練;1=進行排尿訓練是否使用DD(X3)0=不使用;1=使用日間排尿控制情況(Y)0=能排尿控制;1=不能排尿控制

表5 日間排尿控制相關因素的多因素分析結果Table 5 Multivariate analysis of the relevant factors of daytime voiding control 變量回歸系數標準誤Wald χ2值P值OR值(OR值95%置信區間)X1-0.2700.0889.438 0.0020.764(0.643～0.907)X2-0.6610.14321.374<0.0010.516(0.390～0.583)X3 0.8280.17622.224<0.0012.290(1.623～3.231)

討 論

近年全世界DD及紙尿褲的使用越來越普及，消耗量也逐年增加。近年來在印度、尼日利亞、日本等國家，DD銷售量都在飛速增長[2-4]，我國紙尿褲產出量也呈明顯的持續增長趨勢[5-7]。DD的問世對育兒方式產生了很大的影響。 Hellstr?m等[8]發現DD和洗衣機的發明改變了西方國家家長照顧孩子的觀念。有美國學者認為，DD和食物和住房一樣，屬于嬰幼兒的基本物質需求[9]。Bakker 和 Wyndaele[10]在比利時開展的一項調查顯示，與幾十年前相比，一次性尿片的使用率由3%增長到98%，對18月齡前兒童教導如廁訓練的家長人數比例也在下降。本研究對6歲以下兒童DD使用情況進行了調查，并按照受試者年齡分為<3歲組(組1)及3～6歲組(組2，3～6歲組對既往尿不濕使用情況的回憶可在某種程度上代表3年前<3歲兒童的尿不濕使用情況)，發現DD使用率近年來顯著增加。此外，隨著嬰幼兒年齡的增加，DD使用的人數比例逐漸降低。組1各年齡段的DD使用比例明顯高于組2，提示近年來照顧者們對DD的依賴增強。

自DD發明以來，有文獻報道了嬰幼兒排尿訓練開始的時間和育兒習慣的變化[10]。本研究發現嬰幼兒開始排尿訓練的月齡與3年前相比明顯延遲，越來越多的兒童在2歲以后才開始接受排尿訓練，而18月齡之前接受排尿訓練的嬰幼兒越來越少。網絡推文多傾向于對DD使用的好處進行宣傳，越來越多關于反對排尿訓練的文章在網上出現，但是照顧者們對排尿訓練的認知與訓練情況尚無相關報道。本研究調查了照顧者們對排尿訓練的態度，初步了解了3年前與如今照顧者們對排尿訓練的認知情況，發現越來越多的照顧者反對排尿訓練。在本研究的組2中，支持者與反對者們所照顧的兒童在3歲時的控尿率有所不同，支持者照顧的學齡前兒童更多掌握日間控尿；嬰幼兒接受排尿訓練的現狀與3年前相比，嬰幼兒整體接受排尿訓練的比例已經下降；組1各年齡段兒童接受排尿訓練的比例明顯低于組2，提示照顧者們對排尿訓練也越來越不重視。

本研究還發現，使用DD與未使用DD的兒童相比，3歲時日間控尿達標的人數比例差異有統計學意義；此外，隨著DD的普及，使用DD的嬰幼兒接受排尿訓練的時間越來越晚。 多因素分析顯示，DD的使用是兒童控尿年齡延遲的危險因素，而照顧者不反對排尿訓練有利于兒童日間排尿的控制。有文獻報道嬰幼兒早期就具備控制排尿的能力，6月齡時嬰幼兒已經有一定的膀胱容量，且在嬰兒時期大腦已經參與排尿過程[11-15]。一項關于新生兒排尿機制的研究發現，膀胱充盈時的蘇醒機制在新生兒時期已經建立[16]。足月兒和嬰幼兒也有高級中樞參與，此時嬰幼兒使用DD不利于建立條件反射。Thi等[17]通過1年的隨訪發現，當照顧者主觀認為需要或者當孩子暗示需要時，會讓孩子們選擇自主排尿，這種訓練類似于中國的傳統把尿，他們認為這種訓練有助于嬰幼兒控尿，也有學者發現這種訓練對兒童有潛在的好處(如促進膀胱排空，減少尿路感染的發生)[18]。

中國兒童有相當一部分在2歲時就進入早教機構，如果此時日間排尿功能尚未成熟，勢必導致兒童在接受學前教育時受到同齡兒童的嘲笑與歧視，這非常影響兒童的心理發育。近年來隨著現代生活節奏的加快，很多年輕父母過度依賴DD，而忽略了對嬰幼兒的排尿訓練，這勢必影響嬰幼兒排尿控制的發育。另外我們在調查中發現，一些反對排尿訓練的照顧者是因為曾經閱讀過排尿訓練導致嬰幼兒發生脫肛或肛裂的網絡新聞，觀念上受到影響后主動降低了嬰幼兒排尿訓練的頻率。很多照顧者反映，在照顧孩子之前會在網上搜索相關資料，因此很容易誤信一些有關DD的虛假宣傳。最近，有國外學者提倡采用“排泄溝通”的模式(和中國傳統把尿類似)對嬰幼兒進行訓練，這種訓練可以促進膀胱排空，減少尿路感染的發生[17,18]。Hellstr?m[8]建議讓孩子從主觀上對使用便盆產生興趣，父母可以親自示范，讓孩子學習模仿。

雖然本研究僅選擇了中國部分城市進行研究，但是研究結果支持國家有關機構有必要在將來開展更權威的流行病學調查，以明確DD的使用對兒童排尿控制的影響。