關于兒童腦腫瘤手術治療的認識與思考

許新科 李方成

兒童腦腫瘤是小兒神經系統常見疾病，據不完全統計，其世界標準化發病率約12/100萬[1]。國內有學者報告其發病率為2/10萬～5/10萬。近年來，隨著影像學檢查手段的普及及掃描技術的提高，兒童腦腫瘤檢出率有上升的趨勢[2]。據美國最新的流行病學調查顯示，兒童腦腫瘤在實體腫瘤中的發病率已經超過白血病，位居第一，其病死率也遠高于白血病[3]。目前的治療方法包括手術、放療、化療、生物治療等，由于兒童處于特殊的生長發育階段，限制了放化療的應用，因此目前手術是兒童腦腫瘤最主要的治療措施[4]。然而，兒童腦腫瘤手術后仍然面臨出血、感染、腦積水發生率高、預后不良等問題，且治療過程中需要綜合考慮治療費用、治療周期、家庭治療期望值等多種因素。本文結合筆者多年兒童腦腫瘤手術治療的經驗及文獻復習，從兒童腦腫瘤的特點、治療現狀、手術治療進展等方面展開闡述，以提高臨床醫生對兒童腦腫瘤手術治療的認識。

一、兒童腦腫瘤的特點

正確全面認識兒童腦腫瘤的特點，對提高其療效十分重要。早在2003年，我國著名小兒神經外科專家羅世祺就指出，兒童腦腫瘤并非成人腦腫瘤的縮小版，兒童腦腫瘤在類型、好發部位、遺傳學及預后等方面均與成人顯著不同[5]。成人腦腫瘤以膠質母細胞瘤、垂體瘤、腦膜瘤及轉移瘤為主。2007年天壇醫院針對1 267例兒童腦腫瘤的統計資料顯示，發病率排前五位的兒童腦腫瘤分別是星形細胞瘤(30%)、顱咽管瘤(20%)、髓母細胞瘤(16%)、生殖細胞腫瘤(8%)、室管膜瘤(6%)。以惡性腫瘤居多，但轉移瘤少見[6]。廣州市婦女兒童醫療中心神經外科近5年來共診治兒童腦腫瘤400例，排前五位的分別是星形細胞瘤(23%)、髓母細胞瘤(13%)、生殖細胞腫瘤(9%)、室管膜瘤(8%)、顱咽管瘤(7%)。其他如脈絡叢腫瘤、胚胎性腫瘤、神經元神經膠質混合性腫瘤的比例基本相當。兒童腦腫瘤可發生于任何年齡段，不同類型的腫瘤有不同的好發年齡，發病高峰年齡為5～8歲。胚胎性腫瘤好發于低齡兒童，如原始神經外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor,PNET)、非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤(aypical tetaroid/rhabdoid tumor,AT/RT)等。值得注意的是，由于病理診斷水平的不斷提高，近年來關于AT/RT的報道逐漸增多[7]。AT/RT屬于少見的高度惡性胚胎性腫瘤，發病率僅占顱內腫瘤的1%，好發于低齡嬰幼兒，成人罕見，對放化療均不敏感，文獻報道5年生存率僅30%左右[8]。

由于兒童處于特殊的生長發育階段，缺乏表達能力，再加上首診醫師經驗不足等因素，容易導致不少腦腫瘤被誤診、漏診。因此多數兒童腦腫瘤就診時腫瘤體積較大，功能損害嚴重，這在低齡嬰幼兒患者中尤為突出，給手術治療及后期功能的恢復帶來很大困難，有些甚至失去手術的機會。另外，兒童腦腫瘤好發于幕下、中線結構部位(如鞍區、松果體區及小腦蚓部等)，常合并腦積水；如巨大顱咽管瘤突入三腦室、松果體區生殖細胞腫瘤壓迫中腦導水管、后顱窩髓母細胞瘤等引起腦脊液循環通路受阻。增強MRI與CT相比具有軟組織高分辨能力的優勢，能夠全面了解腫瘤的大小、部位、血供豐富程度，有助于判斷腦積水原因。如頂蓋低級別膠質瘤常引起梗阻性腦積水，但由于CT檢查的局限性容易導致漏診，故腦積水不應僅行CT檢查，而應行增強MRI檢查以排除腦腫瘤繼發腦積水。

二、兒童腦腫瘤治療現狀

腦腫瘤約占兒童實體腫瘤的25%，是兒童非意外死亡的首要原因，病死率超過白血病[9]。近年來，隨著神經外科手術技術、影像診斷水平的提高以及輔助治療手段的增加，兒童腦腫瘤的預后明顯改善，歐洲兒童腦腫瘤5年生存率已超過80%，我國也達70%左右[10]。然而，目前我國兒童腦腫瘤治療相關問題十分突出，主要體現在： ①小兒神經外科醫生缺口巨大。據不完全統計，我國兒童總數約2.71億，每年新增兒童腦腫瘤患者2.6～6.5萬,帶瘤生存人數估計在10萬以上。我國現有神經外科醫生1.3萬人左右，從事小兒神經外科工作的人員較少，僅有少數綜合醫院及兒童專科醫院開設了小兒神經外科[11]。②缺乏規范化治療。多數兒童腦腫瘤首診于兒科，極少數首診于小兒神經外科，由于認識不足，早期誤診率高。兒童腦腫瘤的規范化治療需要小兒神經外科、兒科、影像科、病理科、腫瘤科、心理科、營養科、護理等多學科共同參與，目前國內僅有幾所大型綜合醫院及兒童專科醫院具備開展條件。③放棄治療的比例高。傳統觀念認為兒童腦腫瘤高度惡性、不可治愈，術后放化療毒副作用大，導致手術后輔助治療比例低[12]。2016年上海新華醫院曾報道一組兒童髓母細胞瘤患者，67例中有21例(31%)放棄后續治療[13]。2018年我們總結了本中心15例AT/RT治療經驗，僅1例接受術后化療，放棄后續治療的比例高達93%[14]。另外，治療周期長、費用高昂、擔心出現治療并發癥以及醫療保險不全等都是導致放棄后續治療的重要因素。

三、兒童腦腫瘤手術治療進展

兒童腦腫瘤手術治療遵循以下原則：在保證安全的前提下最大范圍切除，明確病理后制定后續輔助治療方案。多模態影像融合技術、計算機模擬手術計劃、3D打印技術等有助于選擇最佳手術入路，避免血管神經損傷[15]。神經導航及手術機器人有助于深部病變的定位，但應注意神經導航存在導致腦脊液流失、發生漂移并使精度下降的可能。術中MRI及超聲有助于實時判斷腫瘤切除程度，避免術后殘留及再次手術，但術中MRI對手術設備有嚴格要求，費用昂貴，目前僅在國內少數大型醫療中心開展。術中電生理監測有助于腦功能區定位及減少術中神經損傷，廣泛用于涉及運動區、顱神經、腦干等部位的病變切除。對于以癲癇起病的低級別膠質瘤，手術切除的范圍不僅包括病變部位，還應包括周圍致癇皮層。術中皮層及深部腦電監測有助于識別病變周圍致癇皮層，協助判斷切除范圍，提高術后癲癇控制率。近年來，術中喚醒、術中免疫熒光染色以及神經內鏡輔助等技術也開始用于兒童腦腫瘤的手術治療，這些技術在保證安全前提下行腫瘤最大范圍切除的同時，使醫源性損傷降至最低。

四、兒童腦腫瘤手術治療再思考

兒童腦腫瘤一旦確診，詳細的術前評估非常重要，由于兒童處于特殊的生長發育階段，術前必須詳細了解疾病的進展及重要的陽性體征，仔細閱讀影像學資料，術前應與家屬進行充分有效的溝通，以制定最佳手術方案。筆者結合自身多年兒童腦腫瘤手術治療經驗，提出以下幾點思考。

1. 重視圍手術期管理 由于兒童處于生長發育階段，很多器官功能尚未完善。兒童腦腫瘤患者就診時病變體積較大，術前常伴隨不同程度的顱內壓增高、營養不良、電解質紊亂、反復肺部感染等，良好的圍手術期管理是手術成功的重要保證，如視路下丘腦膠質瘤患者多伴明顯的納差、嘔吐、消瘦，甚至惡病質。營養不良容易導致術后并發癥(感染、傷口愈合不良等)，術前應進行詳細評估，及時給予糾正，必要時請營養科醫生協助制定營養支持方案。顱咽管瘤也是常見的兒童腦腫瘤，患者可出現尿崩、電解質紊亂、甲狀腺及腎上腺皮質功能減退等，須適當糾正后才可進行手術。對于富血供腫瘤術前應行DSA檢查，詳細了解腫瘤供血情況，必要時行供血血管栓塞以減少術中出血。對于術前存在抽搐現象以及病變部位或手術入路涉及大腦皮層的患者，術前應預防性使用抗癲癇藥物。

2. 手術方案個體化 手術是絕大多數兒童腦腫瘤的主要治療方法。手術可以緩解腫瘤占位效應，最大程度減輕腫瘤負荷，恢復腦脊液循環通路，同時明確病理，為后續治療提供參考依據。術前應根據病變可能性質、是否累及功能區、年齡、術者經驗等綜合考慮制定手術方案。對于良性腫瘤如顱咽管瘤、非功能區低級別膠質瘤等應力爭一期全部切除。如術前高度懷疑生殖細胞瘤，可在沒有病理結果的情況下直接予放化療，可達到痊愈的效果，切忌盲目追求影像學“全切除”而引起不必要的功能損害加重[16]。對于以癲癇起病且累及功能區的低級別腫瘤，仍主張積極手術，尤其是低齡嬰幼兒。盡管積極手術可引起對側肢體運動功能障礙，但處于發育階段的大腦具有強大的重塑代償能力，癲癇可以獲得長期緩解[17]。視神經膠質瘤手術也僅能做到部分切除，明確診斷。另外有一些低齡視神經膠質瘤有自發消退的可能，恰當的甄別及嚴密動態復查可以避免不必要的手術副損傷。

3. 腦積水的處理 兒童腦腫瘤多累及中線部位，常影響腦脊液循環通路致梗阻性腦積水，關于腦積水是否需要提前處理及最佳處理方式等問題仍存在爭議[18]。筆者認為，若患者術前存在明顯的顱內壓增高甚至腦疝但術前準備不完善的情況，宜先處理腦積水，為后續治療爭取時間。處理的方式包括腦室外引流術、第三腦室底造瘺術、腦室腹腔分流術、Ommaya囊埋置術等。腦室外引流術簡單易行，起效快，常用于術前顱內壓增高危象的緊急處理，但引流管留置時間不宜太長，原則上不超過兩周，引流管須經皮下潛行隧道引出以減少感染，盡量避免腦脊液引流過快導致腫瘤卒中、顱內出血、小腦幕切跡上疝等。第三腦室底造瘺術理論上適用于所有類型的梗阻性腦積水，尤其適用于松果體區生殖細胞瘤引起的梗阻性腦積水，腫瘤暫不需要手術切除，可考慮行放化療。但年齡越小，造瘺失敗率越高；術前積水程度越重，術后越容易出現頑固性硬膜下積液，處理非常棘手，故對于低齡嬰幼兒及重度腦積水，建議慎行第三腦室底造瘺術。腦室腹腔分流術常用于腫瘤晚期合并腦積水的姑息治療、合并腦積水直接行放化療的生殖細胞瘤。擇期切除手術前不主張先行腦室腹腔分流術，以避免術中出血、感染等引起分流管障礙。Ommaya囊可反復多次穿刺或穿刺針持續引流，尤其適用于顱縫未完全閉合的嬰幼兒患者。有學者提出，對于合并腦積水的兒童腦腫瘤患者，行Ommaya囊埋置術可以減少術后腦室腹腔分流術的比例。我們的經驗是，對于腫瘤巨大、術前合并腦積水、估計術中出血量多、術后積水難以緩解的病例，可術前或術中埋置Ommaya囊。但術后如何正確使用Ommaya囊的宣教十分重要，包括如何正確消毒、每次抽取囊內液體量、抽囊次數、如何判斷抽囊時機等。

五、小結

隨著現代影像技術、人工智能、精準醫學的飛速發展，兒童腦腫瘤進入了全新的治療時代。目前診療模式從傳統的單一學科向多學科聯合治療轉變，基礎研究成果也開始逐漸向臨床轉化，精準醫學的臨床應用越來越成熟，兒童腦腫瘤的預后也在不斷改善。手術仍然是兒童腦腫瘤最主要的治療方法，小兒神經外科醫生應該加強自身手術基本功訓練，不斷學習總結，加強多學科聯合治療，進一步改善兒童腦腫瘤患者的預后。