兒童腦震蕩研究進展

梁秦川 綜述 鮑 南 施誠仁 審校

輕型顱腦損傷(mild traumatic brain injury,mTBI)也被稱為腦震蕩，指外力直接撞擊頭頸部或外力撞擊身體并將物理作用力傳遞到頭部后，即刻發生的短暫性腦功能障礙[1,2]。患者可出現意識障礙、定向障礙、近事遺忘、癲癇發作和短暫意識喪失(通常<30min)；嬰幼兒常出現嗜睡、易激惹和嘔吐，成人或年齡較大的兒童常有頭痛、頭暈、易激惹、注意力不集中和疲乏等癥狀。腦功能障礙經數分鐘至數小時的發展演變，一般在數小時到數天內好轉，常規神經影像學檢查(如CT和MRI)結果通常正常[3]。mTBI的診斷依據以病史和神經系統陰性體征為主[3,4]。過去30年來，mTBI的診斷標準一直在變化，當前的診斷標準由美國疾病預防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)、美國國防部和世界衛生組織(World Health Organization,WHO)共同制定[3]。美國CDC根據疾病嚴重程度將創傷性腦損傷分為3類：輕型、中型和重型，見表1[5]。據估計，在美國80%～90%的顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)TBI屬于mTBI。

一、流行病學研究進展

近年來，隨著生活水平的不斷提高，越來越多的人們熱衷于體育運動，因此運動創傷的發生率逐年升高，其中mTBI是發生率最高的運動創傷。CDC估計美國每年有380萬人發生運動相關TBI，其中大多數是mTBI[6]。每年約有250萬人次TBI在醫院急診室就醫[3]，其中150萬人次為兒童和青少年，大多數是mTBI[7]。在75萬門診就醫的mTBI患者中，超過50%為兒童[8]。此外，隨著公眾健康保護意識的日益提高，越來越多的受傷患者會在恢復體育運動前進行風險評估，mTBI相關的法案法規也不斷建立和完善，例如美國所有的州都通過了加強兒童運動相關mTBI管理的法案，這些因素導致就醫人數進一步增多[9]。流行病學數據表明，過去近20年急診就醫的兒童mTBI人數明顯增加，2005—2013年間15歲以下運動相關mTBI急診就醫人數明顯增加，其中5～9歲兒童占96%，急診就診率約53.5/10萬[10,11]。研究人員指出，以往的流行病學調查多使用醫院的急診數據，而忽視了保健診所這一醫療機構，因此兒童及青少年mTBI的實際發生率比預計更高。最新調查結果顯示，基層保健診所mTBI就診人數在逐年增多[12,13]。由此可見，mTBI已成為一個日益嚴重的公共衛生問題[6]。

表1 TBI傷情嚴重程度分級Table 1 Criteria for traumatic brain injury severity classification評價指標輕型中型重型格拉斯哥評分(分)13～159～123～8影像學檢查正常正常或異常正常或異常意識喪失時間(h)<0.50.5～24>24傷后記憶缺失(d)0～11～7>7頭部AIS評分(分)1～234～6 注 AIS英文為abbreviated injury scale score,簡明創傷評分

二、診斷

mTBI的本質是一個臨床診斷結果，醫務人員的臨床經驗在診斷中起重要作用。mTBI的癥狀主要包括4個方面：身體、認知、情緒和睡眠，且個體差異較為明顯，見表2[6]。同時，這些癥狀也可出現在其他疾病中(如情緒障礙、學習障礙和發育障礙等)，應注意鑒別。兒童mTBI的癥狀常在傷后數分鐘至數小時內出現，如果受傷24 h后才出現癥狀，則應考慮其他診斷。此外，醫務人員應詳細了解頭部外傷史(包括發生時間、損傷機制、起病情況、主要癥狀變化和持續時間)、是否伴有意識障礙或近事遺忘等疾病相關信息。

表2 mTBI的主要癥狀Table 2 Symptoms of concussion分類主要癥狀身體頭痛,惡心,嘔吐,眩暈,疲乏,畏光,麻木感,刺痛感,視覺障礙,平衡障礙,對噪聲敏感認知遲鈍,精神恍惚,記憶困難,注意力不集中 情緒憂郁,沮喪,焦慮,易激惹,興趣減少睡眠嗜睡,睡眠減少,睡眠增多,入睡困難

2009年美國兒科急救護理應用研究網絡(Pediatric Emergency Care Applied Research Network,PECARN)發表了兒童TBI臨床決策準則，并明確了CT檢查的指征，避免以診斷為目的而進行不必要的CT檢查，減少兒童人群不必要的輻射暴露。決策準則以2歲為臨界點分成2個年齡段，依據危險因素評估結果可將患者分為低危組、中危組或高危組。其中高危組需立即行CT檢查；中危組可留院觀察，觀察期間根據患者病情變化和家屬意愿決定是否行CT檢查，低危組則不需行CT檢查。mTBI危險因素主要包括：年齡小于2歲、嘔吐、意識喪失、失憶癥、非額葉頭皮血腫、臨床懷疑顱骨骨折、嚴重的受傷過程、嚴重或惡化的頭痛、GCS低于15分[14,15]。符合以下情況的患者可選擇回家觀察：格拉斯哥昏迷評分達到15分、神經系統檢查結果正常、無明顯臨床癥狀、無延時性意識喪失史、有意識喪失史但頭部CT結果正常、CT檢查結果正常、家屬可靠)[7]。據不完全統計，超過90%的TBI患者急診處理意見為回家觀察。

三、輔助檢查工具

1. 計算機認知測試 計算機認知測試以自身或者正常人群的測試結果作為對照，對mTBI的診斷和預后進行評估，目前已被廣泛用于成人。由于兒童處在生長發育期，其認知功能的“基準線”一直在不斷變化，以往的兒童計算機認知測試結果一般采用男性高中生做為正常對照，具有很大的局限性，所以計算機認知測試對于兒童mTBI評估的靈敏度和特異度都很低，這也限制了其在兒童和青春期人群中的應用[16,17]。作為mTBI多模態評估的一個組成部分，計算機認知測試不建議單獨用于診斷和預后的評估。

2. 血清生物標志物和其他輔助檢查 目前還沒有足夠的證據證明血清生物標志物可直接用于mTBI的診斷、治療、風險評估和遠期并發癥的預測。處于研究中的血清生物標志物包括S100β蛋白、膠質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)、αⅡ血影蛋白裂解產物(αⅡ-Spectrin N-terminal fragment,SNTF)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)和神經微絲輕鏈(neurofilament light chain,NfL)等。MRI(包括功能性MRI、彌散張量成像、敏感性加權成像)、腦電圖、定量腦電圖、磁共振波譜、經顱磁刺激、腦血管反應性、腦脊液生物標志物、microRNAs和基因檢測目前也在研究中[18]。作為運動與mTBI防治組織(Concussion in Sport Group)的代表，McCrea認為神經影像學檢查、腦電圖檢查和血清生物標志物雖然在病理生理機制的研究方面具有一定的指導意義，但缺乏足夠的證據推薦其應用于臨床[19]。

3. 運動性mTBI 運動員在訓練或比賽當中受傷后，應立即停止運動，防止損傷進一步加重。如果出現反復嘔吐、意識狀態持續惡化、局灶性神經功能障礙、意識喪失時間>1 min、格拉斯哥昏迷評分<13分以及判斷患者可能存在脊柱損傷的情況下，應立即送往醫院進行相關檢查，并接受進一步治療。評估最好在遠離賽場的安靜環境中進行，醫務人員應詳細了解受傷機制和臨床癥狀(包括判斷是否存在意識障礙和逆行性遺忘等)，必要時進行平衡和認知功能方面的檢查[4]。

運動性mTBI評估工具(sport concussion assessment tool,SCAT)是一種用于快速輔助評估的計算機軟件，評估過程僅需10～15 min[20]。最新版本SCAT的評估內容包括：癥狀、既往史、運動記憶評估、昏迷程度評估、頸椎功能、癥狀篩查、認知功能篩查、神經功能評估及平衡功能評估(平衡功能評分系統)。兒童版SCAT增加了兒童及家長的癥狀量表這一部分[21]。有些mTBI患者的癥狀會延遲出現，需要多次反復評估防止漏診。SCAT診斷的靈敏度和特異度隨著時間延長而下降，在受傷3～5 d后失效，因此不適合恢復期使用[24]。

慢性創傷性腦病(chronic traumatic encephalopathy,CTE)已被廣泛研究，該病多發生在一些曾反復受輕度頭部創傷的退役拳擊手、職業足球運動員或其他運動員中，這些運動員往往存在情緒障礙、行為異常、運動障礙和認知障礙等神經系統問題。病理學研究發現慢性創傷性腦病患者腦組織存在細微變化，但mTBI以及亞型mTBI的長期風險目前尚不清楚[22]。

四、治療

兒童mTBI的治療應個體化[23]。傳統觀念認為，傷后早期休息對避免外界不良刺激、減少認知/身體活動有益，因為休息能夠減少能量消耗，有助于機體功能恢復，因此也被認為是mTBI治療的基礎。相關證據顯示，適度的認知/身體活動能夠減輕mTBI癥狀[24]，因此建議在受傷后先進行短暫(1～2 d)休息，然后逐漸增加認知/身體活動量，活動量應維持在可能加重癥狀的閾值水平以下，而關于活動量閾值的確定目前仍在進一步研究當中[4]。其他的治療包括：補充水分(針對頭暈患者)、補充營養和保證充足的睡眠，同時適當的藥物治療也有助于緩解癥狀。應根據病史、癥狀與合并癥選擇合適的藥物，避免使用任何可能掩蓋癥狀的藥物，尤其是在急性期內(發病后0～6 h)，應避免使用對意識狀態產生影響的藥物(如麻醉劑、阿片類藥物和苯二氮卓類藥物等)。針對頭頸部疼痛，傷后24 h內可使用對乙酰氨基酚，超過24 h則可使用布洛芬和萘普生，兩者的治療效果均優于對乙酰氨基酚。非甾體抗炎藥也可用于治療嚴重的疼痛。使用止吐藥時應觀察患者的意識狀態，注意有無副作用。褪黑激素常用于解決睡眠困難。大多數情況下，兒童mTBI癥狀可在1個月內緩解，不需要長期使用藥物。

預后主要根據現病史中主要癥狀的發生、發展和演變過程進行評估。癥狀量表也常用于預后評估，但無法取代現病史的重要性。在傷后的最初幾天癥狀一般比較穩定，僅在認知/身體活動時加重，進入恢復期后癥狀逐漸好轉，表現為程度減輕和持續時間減少，或僅在認知/身體活動時出現。成人mTBI癥狀多在2周內緩解，兒童多在1個月內緩解[4]。導致mTBI恢復期延長的危險因素包括：女性、年齡<18歲、有心理健康問題既往史、頸椎外傷以及眼球輻輳功能不足等。另有研究發現，腦細胞代謝、髓鞘再生等生理功能的恢復顯著滯后于臨床癥狀的恢復[15]。

關于mTBI康復的最佳時機目前尚不明確，近期研究表明早期康復有助于認知功能和運動功能的恢復[24]。如果伴有前庭系統損傷或頸部骨骼肌肉損傷，則主張早期進行物理治療。對于既往有偏頭痛或者慢性頭痛病史的患者，在mTBI恢復后仍可能遺留較嚴重的頭痛，在臨床診治中應注意鑒別。mTBI引起的頭痛通常會在認知/身體活動后加重，這一點有別于偏頭痛。對于那些臨床癥狀復雜或恢復時間較長的患者，應轉診至具備相關專業知識的專科診所進行診治，比如在面對伴有持續性精神或認知功能障礙的患者時，應進行全面的神經心理學評估。對于既往有焦慮癥、抑郁癥、失眠和注意力不集中等病史的患者，由于mTBI會進一步加重其原有癥狀，早期進行心理治療或認知-行為治療，有助于改善癥狀及認知功能[25,26]。mTBI后期出現長時間認知功能障礙的情況比較少見。

mTBI患者如打算重返學校，必須根據患者受傷癥狀(頭痛、疲于學習、注意力難以集中等)仔細制定康復計劃，這需要醫院、學校及家庭的持續配合，以便逐漸調整干預措施，同時在不加重患者癥狀的前提下讓患者逐漸參與學校活動。計劃應該以癥狀作為干預核心，結合特定的措施改善癥狀。由于不同傷后癥狀改善所需的時間不同，所以個體化治療很重要。在急性期應避免任何可能加重癥狀的認知/身體活動，在適應期內應該減少過度的認知/身體活動(如課間進行休息、不記課堂筆記、不進行課后學習、不做家庭作業和延期考試等)[27]。患者同學、家人、專業醫護人員、校方應該共同關注患者的癥狀和學習過程，并共同決定是否需要對其生活/學習方式做出調整，使之在不加重癥狀的前提下保持一定的學習強度，直到患者逐漸恢復到受傷前的狀況。適應期階段患者可能表現出抑郁或焦慮情緒，應及時發現并進行心理輔導。調查研究發現，雖然大多數教師具備mTBI的相關知識，但只有約一半的教師認為mTBI會影響學生的返校學習，這提示加強教師mTBI方面的培訓是十分必要的[28]。

五、小結

兒童mTBI是一個重要的公共衛生問題，大部分患者在醫院急診室接受救治，基層醫務人員的診治人數在逐漸增多。隨著兒科急診護理應用研究網絡的推廣使用，頭部CT檢查的使用率逐漸降低，減少了兒童患者的輻射暴露。盡管有許多神經心理學工具可作為臨床評估的輔助手段，但在兒童群體中，mTBI的診斷主要依賴于個體化的臨床評估。基層醫務人員應根據指南、門診電子健康檔案和輔助決策軟件，依據個體化原則進行診治。其他部位損傷和合并癥的漏診會延長患者的恢復時間(尤其是對于癥狀長期存在的患者)。而聯合物理療法、行為療法和心理療法對患者進行個體化處理有助于縮短恢復時間。