改良可調式皮膚牽張閉合器與自制皮膚牽張帶治療皮膚軟組織缺損對疼痛及瘢痕恢復的影響

沈恒麗，沈恒娜，王少云

（許昌市人民醫院醫療美容科,河南 許昌,461000）

軟組織缺損是指皮膚、皮下組織、伴有肌肉或神經血管的缺損，常見于開放性骨折。隨著工業及交通發展，皮膚軟組織缺損較為多見。治療方式選擇是臨床治療皮膚軟組織缺損的關鍵，治療方式選擇不當易導致大范圍軟組織感染，引發嚴重并發癥[1]。既往針對創傷性皮膚軟組織缺損多采用皮瓣、植皮修復，但該修復方法對術者顯微外科操作技術要求較高，術后皮瓣壞死、感染風險較大，且常發生供區出現瘢痕、局部色素沉著狀況[2-3]。近年來有關皮膚伸展術閉合傷口方法報道增加，使用皮膚牽張技術于皮膚牽張關閉合創面技術廣受整形外科、骨科創傷科及燒傷科醫師青睞[4]。但臨床有關改良可調式皮膚牽張閉合器與自制皮膚牽張帶治療皮膚軟組織缺損對比研究尚缺。基于此，本研究旨在探究改良可調式皮膚牽張閉合器與自制皮膚牽張帶治療皮膚軟組織缺損對疼痛及瘢痕恢復的影響，以期為規范提供價值性參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年3月至2020年5月本院收治的皮膚軟組織缺損患者76例。根據患者治療方式不同分為改良可調式皮膚牽張閉合器治療組（研究組）與自制皮膚牽張帶治療組（對照組），各40、36例。兩組患者一般資料有可比性(P＞0.05)，見表1。

納入標準：①患者均為因創傷導致的皮膚軟組織缺損；②受傷部位均為四肢或背部；③患者可正常溝通，聽力與理解能力正常；④損傷皮膚軟組織面積較大，無法用手術絲線直接縫合。排除標準：①嚴重四肢骨折患者；②傷口感染、敏感性皮膚患者；③有慢性貧血、血栓性疾病、糖尿病患者；④非創傷因素導致的皮膚軟組織缺損患者，如包扎縫合過緊、局部制動不足；⑤膠帶、膠布過敏患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標準。

1.2 方 法

對照組患者采取自制皮膚牽張帶治療：常規創面清創后，使用由硅膠管與橡皮筋自制的牽張帶進行皮膚牽拉閉合創面。于患者創面皮緣約2cm處兩側進行打孔，每個孔之間需有一段距離間隔，通過橡皮筋穿過打孔處進行間斷縫合，使用在皮緣處使用適當長度硅膠管進行固定，橡皮筋穿過硅膠管后固定打結，適當牽拉皮緣，以末端血運參考松緊度，如出現皮膚缺血蒼白則適當放松牽拉帶。術后進行創面濕敷，使用無菌敷料包扎，每日牽拉牽拉帶1～2次，觀察皮膚顏色及末端血運情況。傷口合攏后剪除牽張帶進行縫合或牽拉，之后任其傷口愈合。

研究組患者采取改良可調式皮膚牽張閉合器治療：常規創面清創后于距創緣1.0～1.5cm處缺損面距縱向長軸兩側通過直徑2.0～2.5mm克氏針行皮下穿入。將針兩端握彎后于兩端安裝可調式皮膚牽張閉合器，調整兩端閉合器之間距離，保持兩側皮緣適度緊張。術后根據皮膚顏色、溫度皮緣血運、毛細血管反應及腫脹程度進行調節壓力與次數選擇，謹防皮膚邊緣壞死（術中壓力為4～5kg/次，術后3kg/次，調節次數為4～6次/天）。其中較小創面可于40～90min間斷合攏后進行直接閉合，較大創面需于術后皮膚牽拉閉合器保持持續拉伸，兩側邊緣小于1cm時，拆除裝置進行縫合。患者出現兩側皮緣水皰、血運障礙時去除裝置，行皮瓣修復創面。

兩組患者均采取同樣術后處理方式：術中創面1期閉合患者于術后給予定期換藥，觀察皮膚缺損傷口牽拉皮膚顏色、溫度、毛細血管、腫脹程度及疼痛情況，適量給予預防感染藥物。術中創面1期未閉合患者術后根據血運情況給予每日定期牽拉2～4次，定期換藥。適量給予預防感染藥物。

1.3 觀察指標

（1）療效標準[5]：①治愈：傷口閉合，上皮組織完全覆蓋創面，創面外觀顏色與正常皮膚相同或基本相同，無瘢痕；②顯效：創面面積減少一半以上，伴少量分泌物，創面未愈合部分有新鮮肉芽及上皮組織覆蓋，輕微瘢痕；③有效：創面面積減少1/3以上，創面未愈合部分有新鮮肉芽覆蓋，傷口有少量肉芽，周緣瘢痕或全部瘢痕覆蓋；④無效：創面未縮小，未見分泌物改變。本研究將療效結果治愈、顯效、有效視為治療有效。

（2）治療前后疼痛采用VAS評判，標準評分[6]：用藥后，根據疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），記錄患者治療前、治療3d、5d、7d后的疼痛程度，10cm的視覺模擬尺表示疼痛的等級。其中為0，表示無痛；另一端為10，表示劇烈疼痛。分數越高，疼痛程度越明顯。

（3）瘢痕恢復情況評估：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouverscarscale,VSS）[7]根據血管分布（0～3分）、瘢痕厚度（0～4分）、瘢痕色澤（0～3分）與柔軟度（0～5分）4方面進行定量評定瘢痕恢復情況，分數越高，術后瘢痕恢復越不佳。兩組患者均于治療1周、2周、3周后行VSS評分。

1.4 統計學處理

所有數據均采用統計軟件SPSS22.0進行處理。計數資料用（n，%）表示，行χ2檢驗或廣義估計方程分析；計量資料用（±s）表示，行獨立樣本t檢驗或重復測量分析，事后兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后療效比較

廣義估計方程分析結果顯示：組間方面，重復測量結果顯示，χ2=15.180，P=0.000，組間差異具有統計學意義（P＜0.05），OR=e1.223=3.324，95%置信區間為（e0.608，e1.838）=（1.653，4.996），提示研究組患者治療后治療有效率顯著高于對照組；時點方面，χ2=40.503，P=0.000，時間差異具有統計意義（P＜0.05），提示不同時點下患者治療有效率差異顯著，見表2、3。

2.2 兩組患者不同時點VAS 評分比較

重復測量方差分析顯示，兩組患者VAS評分的時點、組間、時點與組別的交互效應均差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3d、5d、7d后，研究組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組患者治療后瘢痕情況比較

重復測量方差分析顯示，兩組患者血管分布、瘢痕厚度、瘢痕色澤、瘢痕柔軟的時點、組間、瘢痕色澤的時點與組別的交互效應均差異有統計學意義（P＜0.05）。治療1周后、2周后、3周后，研究組血管分布、瘢痕厚度、瘢痕色澤、瘢痕柔軟分值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

人體皮膚主要由真皮、表皮及皮下組織構成，其中真皮層包含網狀纖維、膠原纖維與彈力纖維，而皮膚粘彈性特征的主要物質基礎為膠原纖維與彈力纖維，在牽張過程中占主要作用[8]。且皮膚粘彈性為皮膚持續期限擴張提供理論基礎，為臨床皮膚擴張技術應用提供基礎，主要包括皮膚機械蠕變與應力馳張原理[9]：（1）機械蠕變原理：一般指當給予皮膚一定時間持續應力時，隨著時間延長，皮膚被逐漸拉伸變長，皮膚在張力作用下，真皮中膠原纖維與彈性纖維被拉長。當外力作用超過皮膚固有伸展范圍則會使彈性纖維細微斷裂，削弱膠原纖維收縮能力，液體基質成分重新排列，皮不能回復原位，當外力不超過皮膚固有伸展范圍則在外力解除后，皮膚可回縮原位。（2）應力馳張原理：人體皮膚表面具有一定張力，當皮膚被短暫迅速牽拉后，局部張力迅速上升，松弛后減小，反復進行馳張松弛動作可在一段時間后形成永久性拉伸。且相關研究表明：周期性牽張表皮可更好評刺激表皮增長與表皮生長因子分化增多[9]。皮膚伸展術通過皮膚機械蠕變、應力馳張原理提出創面治療全新理念，通過線性負載產生額外皮膚達到閉合軟組織缺損創面作用[10]。

表2 兩組患者治療有效率比較

表3 兩組患者治療有效率廣義方程參數估計值

表4 兩組患者不同時點VAS 評分比較（± s）

表4 兩組患者不同時點VAS 評分比較（± s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療3d 后比較，#P＜0.05；與治療5d 后比較，&P＜0.05

表5 兩組患者治療后瘢痕情況比較（± s，分）

表5 兩組患者治療后瘢痕情況比較（± s，分）

注：與治療1 周后比較，▲P＜0.05；與治療2 周后比較，ΔP＜0.05

但改良可調式皮膚牽張閉合器與自制皮膚牽張帶治療皮膚軟組織缺損效果對比尚無定論，基于此，本院開展此次研究，結果顯示：經廣義估計方程分析得出，組間方面，Waldχ2=15.180，P=0.000，OR=e1.223=3.324，95%置信區間為（e0.608，e1.838）=（1.653，4.996），提示研究組患者治療后治療有效率顯著高于對照組；時點方面，Waldχ2=40.503，P=0.000，提示不同時點下患者治療有效率差異顯著，提示兩種方式治療均具有療效，且隨著治療時間加長效果更明顯，改良可調式皮膚牽張閉合器治療效果更好。分析原因可能為[11-12]：（1）本研究通過使用易于獲取的橡皮筋與硅膠管自制而成，硅膠管可保護創面，橡皮筋具有彈性回縮力，使皮膚獲得良好張力，但橡皮筋彈性作用有限，因而促創面愈合效果有限。（2）改良可調式皮膚牽張閉合器可根據患者皮膚邊緣顏色、溫度、腫脹程度等進行拉力大小與次數的調節，保持牽力3Kg左右可在促創面愈合同時避免皮膚撕裂，保持血運。維持每日調節次數在4～6次可有效避免邊緣壞死的情況發生。疼痛是皮膚軟組織缺損患者常見情況，術后患者疼痛程度可對患者術后恢復效果產生[13]。在本研究中，重復測量方差分析顯示，治療前，兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義；治療3d、5d、7d后，研究組VAS評分均低于對照組，提示改良可調式皮膚牽張閉合器術后疼痛程度更低，分析為[14]：自制牽張帶易對皮膚創緣造成損傷，增加多次牽拉與二次縫合概率，是患者疼痛增加。同時本研究顯示：治療1周后、2周后、3周后，研究組血管分布、瘢痕厚度、瘢痕色澤、瘢痕柔軟分值均低于對照組。提示研究組患者術后瘢痕回復效果更好。分析為[15]：如本文上述，皮膚具有機械蠕變性，皮膚牽拉技術通過牽拉時瘢痕周圍皮膚保持張力，細胞間隙增大，無創，快速產生皮膚增量覆蓋瘢痕創面。而改良可調式皮膚牽張閉合器牽拉效果更均勻，使牽拉瘢痕色澤、厚度與質地保持與缺損部位基本一致，故而瘢痕回復效果更佳。

綜上所述，改良可調式皮膚牽張閉合器治療皮膚軟組織缺損效果明顯，可有效降低患者疼痛，促進瘢痕恢復，值得臨床應用。