面部瘢痕治療的研究進展

易 雷,潘衛(wèi)蜂

（長沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院整形科，湖南 長沙，410000）

在創(chuàng)傷或手術后，患者常擔心形成的瘢痕。理想的瘢痕是線樣、平坦，與周圍膚色一致，難以識別。面部瘢痕因其位置的特殊性,從容貌損害到功能障礙、疼痛和瘙癢等，還可能誘發(fā)情緒、行為和社會性問題。眾多瘢痕治療的方法可以改善瘢痕的外觀、修復功能障礙，但有一定的復發(fā)率。本文從瘢痕的形成機制、面部瘢痕的特點、治療適應癥、治療時機到各種治療方法做一綜述，旨在為面部瘢痕的治療提供臨床治療思路。

1 瘢痕的形成機制

傷口愈合一般分為四個階段:血液凝固、炎癥、增生和重塑。瘢痕的形成發(fā)生在后兩個階段，增生期主要是成纖維細胞遷移到傷口處，Ⅲ型膠原蛋白沉積、血管新生和上皮細胞增生。重塑期主要是Ⅰ型膠原蛋白逐漸替代III型膠原以及成纖維細胞的生長，持續(xù)時間可長達1-2年。瘢痕隨著時間而變化，最初的紅斑逐漸變淡并開始收縮[1]，瘢痕強度增加，在4到6周達到正常皮膚的70%，但最高不會超過80%，不會恢復到原有的強度[2]。在傷口愈合過程中各種內在、外在因素的影響都可能導致瘢痕變化，張力過大會導致增生性疤痕[3]，對合不齊將引起瘢痕高低不平，日曬或化學刺激物則會引起瘢痕色素沉著，瘢痕收縮的方向不佳會導致面部皮膚扭曲和功能障礙。

瘢痕大致可分為增生性、瘢痕疙瘩和非增生性。增生性瘢痕在傷口范圍內增高、色素沉著和增生，通常會緩慢消退。瘢痕疙瘩則是擴展到傷口范圍之外、侵犯正常皮膚的纖維性瘢痕，形成一個凸起的、邊緣不規(guī)則的硬塊，表面無毛，色素不足或色素過多，不會隨時間而消退[4]。非增生性瘢痕表現(xiàn)為凹陷、萎縮或增寬的瘢痕。

2 面部瘢痕的特點

面部亞單元由主要的美學單元組成，包括前額、眶周、鼻、口周、下巴、面頰和耳廓等。每個美學單元是視覺解剖邊界，皮膚的厚度、彈性、血管分布、皮下組織和骨骼都不相同[2]。光線的反射和陰影有利于掩蓋面部美學單元邊界上的瘢痕，沿著美學單元邊緣、平行或與皮膚張力松弛線（RSTL）夾角在30度以內、眉毛或發(fā)際線以內形成的瘢痕不明顯，更有利于愈合[5]（圖1）。

圖1 面部美學單元（紅線）和皮膚張力松弛線（藍線）示意圖

面部較厚的皮膚更容易形成瘢痕，尤其在皮脂腺豐富的區(qū)域。面部突出部分，如前額、下巴、面頰和鼻尖，瘢痕更容易增寬、增厚。靠近面部活動區(qū)域由于反復牽拉，瘢痕增大的風險也會增加。前額部瘢痕的收縮可能會扭曲自然的發(fā)際線或眉毛。前額中部通常是凸起的，凹陷性瘢痕會產生陰影并扭曲光線反射模式[1]，使該部位凹陷性瘢痕更加明顯。在眶周，不良瘢痕攣縮會引起眼瞼移位，導致瞼外翻或瞼內翻，誘發(fā)暴露性角膜病變、角膜刺激、感染，甚至失明[6]。

3 面部瘢痕治療的適應癥和時機

面部瘢痕醒目易見，難以遮擋，除了影響美觀，出現(xiàn)疼痛、硬化、瘙癢等不適，還可能會造成進食、語言、鼻呼吸、眼瞼閉合等功能性問題，更重要的是給患者帶來持久、嚴重的心理負擔。面部瘢痕治療的適應癥包括[7]:寬度＞2-3mm；色素異常沉著；增生性瘢痕或瘢痕疙瘩；萎縮性瘢痕；蹼狀瘢痕；超過20mm的直線性瘢痕；與皮膚張力松弛線錯位或貫穿面部美學單元；引起面部皮膚扭曲或功能障礙。

面部瘢痕治療的時機取決于治療方案和是否存在功能障礙。如果瘢痕導致面部功能障礙或嚴重影響容貌，成人在8到12周后、兒童在6個月后進行治療是合適的[8]。如果瘢痕已經愈合，僅僅表現(xiàn)為美觀問題，那么治療時機取決于治療方案和瘢痕的成熟程度。非手術性治療可以早期進行，部分激光治療可以在傷口拆線后立即進行[9]。磨皮一般在傷口愈合后4至12周進行[10]，手術修復則最好在瘢痕成熟后進行，一般在術后6個月后進行，較大的手術修復通常推遲到更晚的時間[11]。

4 面部瘢痕的治療

4.1 微創(chuàng)技術

在傷口閉合后，就需要考慮瘢痕形成的結局，評估微創(chuàng)干預是否有助于改善瘢痕，或為下一步治療做準備。

4.1.1 瘢痕內注射

瘢痕內類固醇注射可以抑制和減少膠原蛋白的交聯(lián)和沉積，用于治療和預防增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，也可用于改善組織水腫、硬化、纖維化、瘢痕增高和紅斑等[7]。在手術后立即或推遲注射，都可以減少瘢痕的生成[1]。曲安奈德10mg/ml通常用于小的瘢痕，40mg/ml用于頑固性大塊瘢痕，并配合瘢痕按摩。小劑量曲安奈德間隔2-4周注射，共1-3次，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩需要更頻繁和更長的治療時間[11]。類固醇注射應注入真皮，避免穿透表皮及周圍組織，副作用包括色素減退、皮膚凹陷、毛細血管擴張、表皮或脂肪萎縮和潰瘍等[8]。非類固醇局部注射藥物包括5-氟尿嘧啶、博來霉素和維拉帕米等，在治療和預防增生性瘢痕和瘢痕疙瘩也發(fā)揮出一定的作用[6,12-14]。

4.1.2 磨皮術

磨皮術可平復瘢痕表面的不規(guī)則輪廓，減少與周圍皮膚的顏色差異，拉平萎縮性瘢痕，促進細胞外基質沉積，改善瘢痕質地。一般在傷后4-12周進行早期磨皮，最佳時間為6 -8周[10]。磨皮術最適于膚色較淺的人，術后發(fā)生色素沉著的風險較低。磨皮術的最大缺點是嚴重依賴操作者的技術，磨皮的層面在表皮和真皮乳頭層[11]，如果深及真皮網狀層，會損傷皮膚附件，導致瘢痕的惡化[1]。對于面部瘢痕，金剛刷優(yōu)于鋼絲刷，可減少皮膚深層意外傷害。磨皮術的并發(fā)癥還包括長時間的紅斑和色素沉著。

4.1.3 激光治療

無論是單獨使用，還是與其他方法相結合，激光能有效地恢復瘢痕自然、均勻的顏色，減少不規(guī)則的輪廓[1]。瘢痕治療最常用的激光是點陣CO2激光（波長10600 nm）和摻鉺釔鋁石榴石激光（Er∶YAG），作用于瘢痕組織中的膠原蛋白和水，產生微熱損傷帶，促使膠原重塑，使瘢痕外觀得到改善[15]，通常與局部類固醇注射相結合治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。摻釹釔鋁石榴石激光（Nd∶YAG）和脈沖染料激光（PDL）利用血管內的血紅蛋白吸收激光產生熱量來損傷和抑制瘢痕組織中的血管形成，膠原蛋白加熱、斷裂，促進膠原蛋白重塑[16]，適合于持續(xù)性紅斑疤痕、凹陷性或萎縮性瘢痕。激光的并發(fā)癥包括持續(xù)的紅斑、燙傷的水皰、痤瘡的加重、色素沉著、瘢痕惡化等[17]。

4.1.4 瘢痕內冷凍療法

瘢痕內冷凍療法使用帶管腔的探針將液氮蒸氣從瘢痕中心向外周傳遞，讓瘢痕徹底的凍結。原有的噴霧冷凍或接觸冷凍，作用表淺，只能凍結部分疤痕，作用有限。已發(fā)表的文獻表明瘢痕內冷凍療法安全、有效，充滿前景[18]，但仍缺乏客觀、有力的臨床對照研究。

4.2 手術切除

在某些情況下，治療瘢痕的最佳方法是手術切除，手術切除的適應癥包括[7]：延伸至真皮深層或皮下組織的嚴重凹陷性瘢痕；增寬的瘢痕；蹼狀或收縮性瘢痕；對位不良導致邊緣明顯不平整的瘢痕；需要改變牽拉方向的瘢痕；不規(guī)則的長疤痕；耐藥的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。

4.2.1 梭形切除

對于面部小到中等大小的凹陷性、增生性或增寬瘢痕修復最簡便的手術方法就是梭形切除[19]，一般在傷后6個月以后進行。手術切除瘢痕最重要的原則是新瘢痕應該平行于面部皮膚張力松弛線，縫合的原則是準確對位、無張力。梭形切除簡單易行，缺點是新瘢痕比原瘢痕長，容易復發(fā)。對于增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，單獨切除時，復發(fā)率高達45%至100%[20]。這突出了瘢痕綜合治療的必要性，術前2周肉毒素注射，術中良好的縫合、局部注射類固醇，術后采取激光或磨皮等多種措施。

4.2.2 分次切除

對于瘢痕太大和皮膚彈性受限的瘢痕，一次手術無法完全切除，可采取分次切除。分次手術利用周圍正常皮膚機械蠕變的原理，即彈性纖維的微破裂，組織的脫水，膠原纖維的重新排列，使得皮膚的拉伸超出原有的能力[21]。首次在瘢痕內切除，切口線應與最終的瘢痕線在同一長軸上，通過內部切除瘢痕組織使傷口在張力下縫合，六個月后延長切口線再次切除剩余瘢痕。分次手術的優(yōu)點是相鄰的皮膚來自同一個美學單元，皮膚的顏色、質地與瘢痕一致，特別適合頭皮上的瘢痕，帶毛發(fā)的頭皮可替代脫發(fā)的瘢痕[22]。

4.2.3 Z 成形術

Z成形術通過延長并改變瘢痕收縮方向，讓瘢痕平行于皮膚張力松弛線，重新分布張力，常用于眼角，口周和鼻翼底部的瘢痕，對于矯正瞼外翻、唇外翻尤其重要[13]。鋸齒狀的瘢痕也不明顯[23]。Z成形術有多種變化，包括改變角度大小、Z形長度和數(shù)量。隨著角度的增加，瘢痕的長度也隨之增加，最常用的角度是60度[24]。對于一個長瘢痕，運用多個連續(xù)小Z而不是一個大Z，這有利于保護周圍組織,在更大的范圍內重新分配張力,最終形成的瘢痕就不明顯[25]。

4.2.4 W 成形術

W成形術是采取非規(guī)則化的方式將一個長線性瘢痕分解為多個連續(xù)W[26]，W邊長5到7毫米[11]，更好的將瘢痕重新定位于皮膚張力松弛線內。面部長線性瘢痕均勻反射光線，非常醒目。W成形術采取有規(guī)律的不規(guī)則切口，讓光線散射，瘢痕則不那么不明顯[1]。Z成形術是轉移皮瓣，而W成形術是一種內部皮瓣前移，不會造成瘢痕的延長。W成形術最適用于面部凹凸部位的長疤痕，如前額中央、眉毛、顳窩、臉頰、下頜緣等，皮膚有足夠的彈性進行皮瓣前移[7]。

4.2.5 幾何折線縫合術

幾何折線縫合術是采取一系列隨機的正方形、矩形、菱形、三角形和其他形狀處理不規(guī)則疤痕的技術[27]。瘢痕一側的形狀一旦確定，對側采取同樣形狀，瘢痕切除后兩側的圖案就可以精確的吻合。幾何折線縫合術適用于貫穿美學單元或皮膚張力松弛線、大于4厘米的長線性瘢痕，由于需切除正常組織，只有在皮膚足夠松弛的區(qū)域才考慮此法[28]。

4.3.自體脂肪填充

外傷、手術或燒傷導致的瘢痕往往體積不足，尤其是皮下脂肪組織。自體脂肪被認為是理想的填充劑，在注射到瘢痕真皮下或皮下組織的過程中通過松解粘連，增加局部體積，誘導新生血管形成、刺激纖維化組織重塑和膠原沉積、促進脂肪形成和皮膚再生來改善瘢痕的外觀、皮膚特征和疼痛癥狀[29]。自體脂肪填充適用于面部各個區(qū)域，脂肪采集部位有多個選擇，尚無數(shù)據表明哪個部位脂肪更好[30]。富含基質血管成分(SVF)的納米脂肪體積小，再生細胞含量高，移植存活率高，在面部瘢痕治療中效果更佳[31,32]。

自體脂肪填充簡便安全，創(chuàng)傷小，術后恢復快，可以多次填充，平均1.4次手術達到預期的結果，4.8%出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，包括外觀畸形(2.1%)、可觸及的腫塊(1.0%)、感染(0.44%)、血腫(0.25%)和血清腫(0.20%)[33]。自體脂肪填充適用于各種表淺或深部瘢痕，對于明顯凸起的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩不合適，存活的脂肪會使瘢痕更突出[34]。自體脂肪移植還可與其他方法聯(lián)合進行，提高瘢痕的治療效果。

4.4 輔助治療

4.4.1 肉毒素注射

肉毒素注射常用于減輕面部皺紋，尤其是面部上三分之一。肉毒素在圍手術期通過減少面部的肌肉運動，在愈合早期降低傷口的張力，減少增生性瘢痕的形成[35]。作為手術修復的輔助治療時，建議在手術前2周注射肉毒素[1]。

4.4.2 放射治療

放療通過破壞成纖維細胞的DNA和誘導細胞凋亡來抑制瘢痕疙瘩的復發(fā)。瘢痕疙瘩切除后立即行放療，復發(fā)率較低，為5% -25%[36]。對于頭頸部的瘢痕疙瘩，切除術后放療效果更理想，局部控制率超過90%[37]。放射治療的方法包括外粒子束放射治療和近距離放療，效果呈劑量依賴性，但是副作用也與劑量成正相關。放射性損傷會影響傷口愈合，并可引起皮炎、紅斑、瘙癢和毛細血管擴張等副作用。

4.4.3 局部硅酮凝膠或薄片

一旦傷口完成再上皮化，可選擇使用局部硅酮產品。硅酮凝膠或薄片通過封閉和水化角質層，減少毛細血管充血和水腫，降低成纖維細胞活性，從而減少膠原蛋白沉積，對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩高風險患者有用，可改善瘢痕的顏色、厚度和彈性，建議至少使用3個月，每天至少4小時[38]。硅酮產品使用方便、無痛、副作用小，但是其有效性仍需要高質量的臨床對照研究提供理論支持。

5 結語

瘢痕既不可避免，也不能完全去除。在瘢痕治療前，應讓患者懷有正確的期望值。到目前為止，面部瘢痕的治療還沒有金標準，治療方案主要取決于臨床醫(yī)生的個人經驗、手術操作水平和醫(yī)院具備的儀器設備，其療效各不相同。盡管瘢痕治療的方法眾多，還沒有一種方法是普遍有效的，單用具有很高的復發(fā)率，這需要在瘢痕的不同階段采取不同的治療措施，進行綜合性治療。最佳方案的組合需要大樣本量的前瞻性、隨機對照的臨床研究來提供強有力的證據。