敘事護理對癌癥病人負性情緒和生活質量干預效果的Meta分析

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1.福建中醫藥大學護理學院,福建350122；2.福建省廈門市仙岳醫院(廈門市精神衛生中心)

近年來,癌癥已經成為嚴重威脅人類生命健康的全球性公共衛生問題,發病率與死亡率逐年上升[1]。研究顯示,僅2017年,全球確診了2 450萬例癌癥新發病例[2],而我國約占世界新發病例的1/5,且未來年發病率會以3%～5%的速度增長[3]。癌癥病人身體功能的破壞及治療過程中出現的各種不適和不良反應都會直接或間接地影響其生活質量[4]。另有研究顯示，約有30%的癌癥病人會因為疾病本身、經濟、家庭、社會功能改變等各方面的壓力出現心理痛苦、焦慮、抑郁等負性情緒,其嚴重影響了病人的治療依從性[5]。同時負性情緒又會降低病人的疼痛閾值，加速病情進展[6]。敘事護理是20世紀末期由Sandelowski等學者根據敘事醫學的概念,結合護理專業特點提出的一種理念[7]。敘事護理的主要形式:以病人敘述為主,護理人員傾聽為輔；具體實踐內容:護理人員通過對病人故事的吸收,從而幫助病人重建疾病與生活間的意義,并針對病人現存問題制定有針對性的干預措施[8]。本研究通過Meta分析評價敘事護理對癌癥病人負性情緒和生活質量的干預效果,旨在為敘事護理模式在癌癥病人中的應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入和排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。②研究對象:臨床確診的癌癥病人。③干預措施:對照組采用腫瘤科常規治療及護理；試驗組在對照組的基礎上采用敘事護理。④結局指標:本研究的主要結局指標為負性情緒,包括心理痛苦、焦慮和抑郁；次要結局指標為疼痛和生活質量。

1.1.2 排除標準

①只有標題和摘要,聯系作者未回復的文獻；②有全文,但存在重要數據缺失；③同一個研究結果重復發表。

1.2 檢索策略

①檢索數據庫:中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、EMbase、MedLine、the Cochrane Library、Web of Science。②檢索時限:建庫至2020年8月6日。③檢索方式:采用主題詞加自由詞,并輔以滾雪球的方式進行文獻追溯,手工檢索等方法。④檢索詞:中文為“癌癥/腫瘤/瘤/白血病”“敘事/敘事護理/敘事醫學”。英文為“cancer/tumor/leukemia”“narrative/narrative nursing/narrative medicine”。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究人員獨立使用EndNote軟件進行初篩和復篩并提取相關資料。①初篩:先通過軟件去重,再閱讀標題和摘要去除不相關的文獻。②復篩:閱讀全文,確定最終符合納入及排除標準的文獻。對持不同意見的文獻請第三方決定是否納入。文獻資料提取內容主要包括作者、國家地區、研究地點、樣本量、病人的年齡、性別、病程及特征、是否隨機及隨機序列生成方法、是否設盲、基線報告等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者根據Cochrane文獻風險偏倚評估標準分別進行質量評價。該標準共包含7個條目:隨機序列產生、分配隱藏、參與者和研究人員設盲、結果評估盲法、不完全結局指標、選擇性報告偏倚及其他偏倚。研究者根據納入文獻的實際情況給出判斷。若文獻全部滿足上述7項標準,則為高質量；若部分滿足,則為中等質量；若完全不滿足,則為低質量。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4.1軟件進行Meta分析(α=0.05)。文獻異質性檢驗采用Q檢驗(α=0.1),并用I2判斷異質性大小。具體判斷標準:若P≥0.1且I2≤50%,則表明納入文獻異質性可以接受,Meta分析采用固定效應模型；若P<0.1或者I2>50%,則表明納入文獻異質性較大,Meta分析采用隨機效應模型,同時,對異質性來源進行敏感性和亞組分析。文獻發表偏倚情況采用漏斗圖判斷。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步獲得與敘事護理干預癌癥病人相關研究文獻1 110篇,最終納入12篇文獻[1，3，9-18],其中中文文獻9篇[1，3，9-15],英文文獻3篇[16-18]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價結果(見圖2)

圖2 納入文獻質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 敘事護理對癌癥病人心理痛苦、焦慮、抑郁等負性情緒的影響

3項研究[9-10，12]評價了敘事護理干預后癌癥病人心理痛苦的變化。該3項研究對于心理痛苦的評價均采用了DMSM,故Meta分析采用加權均方差(MD)。3項研究合并后異質性較大(P=0.06，I2=64%),Meta分析結果顯示,兩組心理痛苦差異有統計學意義[MD=-1.62,95%CI(-2.26,-0.97),P<0.000 01],試驗組干預效果優于對照組，見圖3。

圖3 敘事護理對癌癥病人心理痛苦影響的Meta分析

9項研究[1，3，10-11，13-16，18]評價了敘事護理干預后癌癥病人焦慮情緒的變化。其中7項研究[1，3，10-11，13-15]分別采用SAS、GAD-7評定,故Meta分析采用標準均方差(SMD)。7項研究合并后異質性較大(P<0.000 1，I2=81%),采用隨機效應模型進行數據分析后顯示:敘事護理對癌癥病人焦慮情緒的干預效果試驗組優于對照組[SMD=-1.23,95%CI(-1.59,-0.87),P<0.000 01]，見圖4。2項研究[16,18]因結局評價方式不同,無法與其他7項研究進行合并,故進行描述性分析:Wise等[16]的研究顯示,與對照組比較,試驗組病人在焦慮情緒的改善上并未表現出明顯的差異；Lloyd-Williams等[18]的研究顯示,對于癌癥病人的焦慮癥狀,試驗組有比較顯著的效果,且效果在干預的第8周達到最大。

圖4 敘事護理對癌癥病人焦慮情緒影響的Meta分析

6項研究[3，10，14-16，18]評價了敘事護理干預后癌癥病人抑郁情緒的變化。其中4項研究[3，10，14-15]采用SDS,故Meta分析采用MD。此4項研究數據合并后異質性較大(P=0.03，I2=65%),Meta分析結果顯示,試驗組敘事護理對癌癥病人抑郁情緒的干預效果優于對照組[MD=-4.78,95%CI(-6.21,-3.35),P<0.000 01],見圖5。另外2項研究[16，18]因結局評價方式不同,無法與其他4項研究進行合并,故對其研究結果進行描述性分析:Wise等[16]和Lloyd-Williams等[18]的研究均顯示,與對照組比較,試驗組敘事護理能有效改善癌癥病人的抑郁情緒,前者在干預的第4個月效果顯著,后者則在干預后第4周就達到了最大效果。

圖5 敘事護理對癌癥病人抑郁情緒影響的Meta分析

2.4.2 敘事護理對癌癥病人生活質量的影響

4項研究[3，9-10，12]評價了癌癥病人生活質量的變化。其中3項研究[9-10，12]采用FACT-G,故Meta分析采用加權均方差(MD)。納入研究合并后異質性較小(P=0.20，I2=37%),分析顯示:試驗組病人生活質量的改善優于對照組，差異有統計學意義[MD=10.06,95%CI(7.54,12.58),P<0.000 01]，見圖6。1項研究[3]因結局評價方式不同無法進行數據合并,采用描述性分析顯示，試驗組病人生活質量的改善優于對照組。

圖6 敘事護理對癌癥病人生活質量影響的Meta分析

2.4.3 敘事護理對癌癥病人疼痛的影響

4項研究[1，11，17-18]評價了敘事護理干預后癌癥病人疼痛的變化。其中2項研究[1，11]分別采用VAS和NRS,故Meta分析采用SMD。該2項研究合并后異質性大(P<0.000 01，I2=98%),Meta分析結果顯示:兩組疼痛差異無統計學意義[SMD=-2.11,95%CI(-4.64,0.42),P=0.10]，見圖7。另外2項研究[17-18]因結局評價方式不同,無法與其他2項進行合并,故對其研究結果進行描述性分析，兩項研究顯示，采用敘事護理干預后并不能改善病人的疼痛。結合以上4項研究結果,目前還不能證明敘事護理在緩解癌癥病人疼痛方面有明確的效果,尚需要較大量的試驗來驗證。

圖7 敘事護理對癌癥病人疼痛影響的Meta分析

2.4.4 敏感性和亞組分析

進行心理痛苦分析時,排除1篇[12]的文獻后結果顯示異質性減小(I2=0%),試驗組減輕病人心理痛苦效果較對照組好,差異有統計學意義[MD=-1.31,95%CI(-1.84,-0.78),P<0.01],考慮可能與排除文獻的干預對象是住院和門診病人,而其他2項[9-10]研究干預病人均是住院病人有關。

進行抑郁情緒分析時,排除1篇[10]文獻后結果顯示異質性減小(I2=50%)，兩組差異有統計學意義[MD=-4.25,95%CI(-5.45,-3.06),P<0.01],試驗組病人抑郁減輕效果較對照組好。進行焦慮情緒分析時,按照性別和腫瘤類型進行亞組分析后,結果顯示異質性減小(I2值分別為23%和64%),敘事護理對女性[3,14]和消化道腫瘤[10-11,13]的病人干預后焦慮得分小于對照組,差異均有統計學意義[SMD=-0.95,95%CI(-1.29,-0.61),P<0.000 1；SMD=-1.54,95%CI(-1.97,-1.10),P<0.000 01]。

2.4.5 發表偏倚

由于本研究符合數據合并的文獻數量限制而不能直接采用漏斗圖評估發表偏倚,故推測可能因為無法完全檢測到陰性結果的文獻而存在潛在的發表偏倚。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析

本研究納入的12篇文獻均為RCT,文獻質量評價均為中等。其中3項研究交代了分配隱藏方案[10，17-18],僅1項研究[17]對結局測量者實施了盲法。

3.2 文獻異質性來源分析

①就病人層面而言:由于本研究納入的12篇文獻中,大部分干預對象為住院病人,少部分來自門診或者社區及研究中心等；病人因性別及腫瘤類型等的差異而導致認知不同。這都可能是引起臨床異質性的來源。②就納入研究的設計而言:在現有已發表的對癌癥病人進行敘事護理干預的研究中發現,雖然干預有規范的流程,但是每項研究的干預周期和頻率卻沒有完全統一,盡管大多數干預周期集中在4～8周,頻率為每周1次或2次,但這也無法排除異質性的來源。在納入的12項研究中,只有1項[17]是多中心的研究,這也可能造成一定的異質性。③就納入研究的來源而言：由于本研究納入的12篇文獻來源于不同的國家和地區,且質量參差不齊,這也可能造成了本研究的異質性。

3.3 敘事護理可改善癌癥病人心理痛苦、焦慮、抑郁的負性情緒

因為疾病本身及社會家庭等各方面的壓力,癌癥病人容易出現心理痛苦、焦慮、抑郁、絕望等負性情緒[19]。本研究表明,敘事護理能有效改善癌癥病人的心理痛苦、焦慮、抑郁情緒。敘事護理可以通過干預者與病人面對面的交談,為病人提供一個充分表達自己內心痛苦與需求的宣泄平臺。同時,干預者還針對病人表達出的問題和需求提出相應的解決方案,并幫助病人追溯問題形成的原因,引導病人以全新的角度看待存在的問題及其影響,增強了其應對問題的勇氣[20]。與此同時,病人在參與敘事護理干預過程中,干預者通過引導病人回顧生命,發現其潛力和閃光點,調動病人自身的積極特質與能力,從而增加了病人追求新生活的動力和信心[21]。

3.4 敘事護理可改善癌癥病人的生活質量

癌癥病人常常由于生理和心理的雙重壓力導致其生活質量下降[22]。本研究表明,敘事護理能有效改善癌癥病人的生活質量。其原因可能為:癌癥病人的生理壓力主要來自疾病本身引起的疼痛和治療過程中的不適反應。敘事護理通過追溯和分析病人疾病可能的起因和病人現存的主要問題,引導病人摒棄或改變可能與癌癥發生有關的生活習慣或環境,讓其正確認識疾病的發生發展及治療過程中出現的不適反應及應對措施,提高病人的治療依從性,改善病人生活質量[23]。其次,造成癌癥病人生活質量下降的一個主要原因是焦慮、抑郁等負性情緒[24]。敘事護理模式為病人提供情緒宣泄的平臺和針對性的問題解決方案,讓病人的負性情緒改善,心理負擔減輕,從而使病人的生活質量提高。

3.5 敘事護理對癌癥病人疼痛的改善效果尚不確定

有研究表明，癌癥病人的負性情緒可降低病人的疼痛閾值[5],而現有證據表明敘事護理可有效改善病人的負性情緒,但本研究顯示敘事護理的干預對疼痛的改善并無統計學意義。世界疼痛感學專家表示,疼痛感是病人主觀感受和外界刺激共同作用的結果[25],敘事護理干預的癌癥病人疼痛的主要作用方式就是降低其對疼痛的主觀感受,但因為癌因性疼痛的特殊性,目前臨床實踐中除了藥物鎮痛外暫未發現其他較有效的控制方法[26]；此外，可能由于本研究納入的文獻和樣本量較少,尚不能得出改善疼痛的結論。

3.6 本研究的局限性

本研究受到納入文獻的樣本特征、干預方案、評價方法等方面的影響,文獻質量均為中等,可能導致了結果異質性的增加,故敘事護理對癌癥病人的干預效果還有待進一步探討。建議在今后的研究中進行多中心、大樣本的臨床研究,從而為臨床提供更加可靠的證據。

4 小結

敘事護理在一定程度上可改善癌癥病人的負性情緒,提高病人的生活質量，為癌癥病人提供了一個低成本、低風險的干預措施。但對疼痛的緩解效果尚不明顯。