動機性訪談對慢性心力衰竭病人自我護理行為影響的Meta分析

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1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院,新疆832008;2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心血管疾病的嚴重終末階段[1],近年來,隨著人口老齡化進程的加快和冠心病、高血壓等常見心血管疾病發(fā)病率的上升,CHF的患病率正逐漸升高,已成為全球嚴重的公共衛(wèi)生問題之一[2-3]。在歐洲和美國,每年都有超過100萬人因心力衰竭而住院,在歐洲CHF病人年死亡率為17.4%[4],在美國CHF病人年死亡率為31.4%[5],在其他地區(qū)和國家為16.5%[6]。同樣,在中國CHF病人年死亡率為19.5%[7]。因此，改善CHF病人預(yù)后和生存勢在必行。Riegel等[8]的研究表明,提升自我護理行為有助于降低CHF病人的死亡率、再入院率。然而,在15個國家進行的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),全球范圍內(nèi)的CHF病人自我護理能力很差,并且來自不同地區(qū)和國家的病人之間存在一定的差異[9]。有研究表明,在我國CHF病人自我護理行為較差[10-11],并且隨著時間的推移(3個月隨訪期內(nèi))明顯下降[11]。因此，提高CHF病人自我護理行為是臨床護理工作的重點。動機性訪談(motivational interviewing,MI)強調(diào)以病人為中心,通過幫助病人探索并解決內(nèi)心矛盾而誘導(dǎo)其行為改變[12]。目前，國內(nèi)外已有相關(guān)研究證實MI可提高CHF病人自我護理行為,但各方面研究評價各不相同,文獻質(zhì)量不一,因此,本研究采用Meta分析的方法,評價MI對CHF病人自我護理行為的作用,以期為護理人員進行健康教育并提高健康教育效果提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計

研究MI對CHF病人自我護理行為影響的隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合CHF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①意識、認知、精神障礙者；②合并其他嚴重急、慢性軀體疾病；③骨關(guān)節(jié)疾病引起的肢體運動障礙者。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組為常規(guī)健康教育方法,如發(fā)放健康教育手冊、健康指導(dǎo)等,宣教內(nèi)容為CHF自我護理相關(guān)知識。干預(yù)組利用MI進行健康教育,選擇經(jīng)過MI培訓(xùn)的醫(yī)護人員擔(dān)任訪談?wù)?并制定MI干預(yù)計劃,包括兩個階段：第一階段主要是幫助病人增強行為改變的內(nèi)在動機；第二階段重點在于鞏固病人對行為改變的承諾及制訂并履行行為改變計劃[13]。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

采用自我護理指數(shù)量表(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI)進行評估,量表包括3個維度,即自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心。

1.1.5 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

滿足下列條件之一的文獻被排除:重復(fù)發(fā)表的文獻；通過各種途經(jīng)仍無法獲得原文；統(tǒng)計方法有誤；干預(yù)措施表述不清的文獻；結(jié)局指標(biāo)不符以及結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻。

1.2 文獻檢索策略

本研究系統(tǒng)地檢索中文和外文數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗研究,其中外文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase；中文數(shù)據(jù)庫包括中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普期刊資源整合服務(wù)平臺(VIP)。文獻檢索時間均從建庫至2020年6月1日。檢索詞采取主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式,檢索外文數(shù)據(jù)庫以 “chronic heart failure/heart failure” “motivational interviewing”為檢索詞,檢索中文數(shù)據(jù)庫以“慢性心力衰竭/慢性心衰/心力衰竭/心衰/”“動機性訪談”為檢索詞。文獻檢索步驟:在中英文數(shù)據(jù)庫中進行檢索,由研究者閱讀文獻的題目和摘要,若初步符合納入標(biāo)準(zhǔn),則進一步閱讀全文,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進行取舍。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

2名研究者根據(jù)文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻并交叉核對,若出現(xiàn)分歧時,則通過協(xié)商或由第三方解決。仔細閱讀文獻進行資料提取。內(nèi)容主要包括:①納入文獻的基本情況,如文獻題目、作者、發(fā)表年份；②研究對象基本資料,如樣本量；③干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)；⑤納入文獻研究質(zhì)量,如盲法、分配隱藏、隨機序列產(chǎn)生、失訪與退出情況。

1.4 文獻質(zhì)量評價

納入研究的質(zhì)量評價按照Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價手冊中關(guān)于隨機對照試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價,評價內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱匿、盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告和其他偏倚來源等。納入研究完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),表明結(jié)果發(fā)生各種偏倚的可能性最小,規(guī)定其質(zhì)量等級為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能性為中度,規(guī)定其質(zhì)量等級為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能性為最高,規(guī)定其質(zhì)量等級為C級。由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者獨立地根據(jù)證據(jù)質(zhì)量結(jié)合研究主題得出證據(jù)等級及推薦等級,之后交叉核對；如遇分歧則提請第3位研究者并通過討論達成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析,定量資料采用加權(quán)均方差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)以及95%置信區(qū)間(CI)表示。異質(zhì)性檢驗,若P>0.1,I2<50%則認為各研究間異質(zhì)性可以接受,選用固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1,I2≥50%則認為各研究間異質(zhì)性較大,進一步分析異質(zhì)性來源,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機效應(yīng)模型進行分析,Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理,或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索基本情況

初步檢索獲得文獻226篇,經(jīng)NotExpresss軟件剔去重復(fù)文獻140篇,對剩余86篇文獻閱讀題目和摘要后余28篇。通過獲取全文,通篇閱讀剩余文獻,最終納入文獻7篇隨機對照試驗文獻[14-20],其中英文文獻5篇[14-18],中文文獻2篇[19-20]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具,本研究共納入了7項隨機對照研究,合計樣本量806例,其中2項研究[15,18]質(zhì)量等級為A級,5項研究[14,16-17,19-20]質(zhì)量等級為B級(納入文獻偏倚風(fēng)險評價見表2)。所有研究都比較了干預(yù)組與對照組的年齡、性別等基線資料,結(jié)果顯示兩組基線可比(P>0.05)。其中5項研究[14-18]描述了隨機的具體方法和過程,1項研究[19]按照住院號尾數(shù)奇偶數(shù)分組,1項研究[20]按照病人意愿分組；2項研究[15,18]存在分配隱藏低偏倚風(fēng)險,3項研究[16,19-20]存在分配隱藏高偏倚風(fēng)險,其余研究[14,17]均未提及分組隱匿；2項研究[15,18]實施了雙盲,其余研究[14,16-17,19-20]均未提及實施盲法；3項研究[14-16]報道了病例丟失并交代了退出原因。偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見圖2。

表2 納入研究偏倚風(fēng)險評價

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險比例圖

2.3 Meta分析結(jié)果

7項研究[14-20]評價了MI對CHF病人自我護理行為的影響,具體包括自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心3個方面。異質(zhì)性分析顯示，各研究間異質(zhì)性較大(I2>50%),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示:干預(yù)組較對照組提高了病人自我護理行為[WMD=12.13,95%CI(8.93,15.32),P<0.000 01]。見圖3。

2.3.1 MI對CHF病人自我護理維持的影響

6項研究[14-17,19-20]報道了自我護理維持評分,結(jié)果顯示:干預(yù)組較對照組提高了病人自我護理維持能力[WMD=9.78,95%CI(3.80,15.76),P=0.001]。見圖3。

2.3.2 MI對CHF病人自我護理管理的影響

4項研究[15-17,19]報道了自我護理管理評分,結(jié)果顯示:干預(yù)組較對照組提高了病人自我護理管理能力[WMD=12.99,95%CI(10.50,15.48),P<0.000 01]。見圖3。

2.3.3 MI對CHF病人自我護理信心的影響

5項研究[15-18,20]報道了自我護理信心評分,結(jié)果顯示:干預(yù)組較對照組提高了病人自我護理信心[WMD=14.41,95%CI(10.01,18.80),P<0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組不同干預(yù)方法對CHF病人自我護理行為影響的Meta分析

2.4 敏感性分析

為判斷單篇文獻對研究指標(biāo)總體結(jié)果的影響,本研究將所納入的文獻逐一剔除進行敏感性分析,其中只發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除1項研究[15]后,MI對CHF病人自我護理信心影響的異質(zhì)性有較大改變,異質(zhì)性檢驗顯示:P=0.64,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型進行合并分析,結(jié)果表明:干預(yù)組較對照組提高了病人自我護理信心[WMD=17.01,95%CI(14.37,19.65),P<0.01]。對其他敏感性分析結(jié)果并無實質(zhì)改變,說明本研究結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的7項隨機對照試驗,合計樣本量806例,其研究質(zhì)量等級差異較大,2項研究質(zhì)量等級為A級,5項研究質(zhì)量等級為B級。這主要與各納入研究的隨機設(shè)計方案不嚴謹有關(guān)。所有研究均比較了干預(yù)組和對照組的年齡、性別等基線資料,結(jié)果均顯示兩組的基線可比(P>0.05)。2項研究[15,18]實施了雙盲及分配隱藏。由于部分研究未報告分配隱藏和分配隱藏高偏倚風(fēng)險,可能研究者有傾向性的納入受試者導(dǎo)致選擇性偏倚的情況。

3.2 MI有利于提高CHF病人自我護理行為

傳統(tǒng)的健康教育不能充分激發(fā)CHF病人自我護理的主觀能動性,病人的遵醫(yī)行為會隨著時間的推移而減少,無法促進其生活方式的改變,而MI能幫助CHF病人權(quán)衡發(fā)病的預(yù)后與改變生活方式的困難之間的關(guān)系,幫助其克服內(nèi)心矛盾的情感,調(diào)動其主觀能動性和內(nèi)在動機,從而促進病人改變生活習(xí)慣及提高自我護理行為[21]。本研究對自我護理行為即自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心3個方面進行Meta分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組的自我護理行為提高程度均高于對照組(P<0.05)。

3.3 局限性及啟示

由于只檢索了中、英文文獻,未對其他語言文獻進行檢索,可能存在一定的語言發(fā)表偏倚及文獻收錄不全的情況,使納入研究的方法學(xué)存在一定程度的局限性。其次,所納入文獻有5項隨機對照研究的質(zhì)量等級為B級,部分研究隨機設(shè)計方案的不嚴謹,可能導(dǎo)致最終結(jié)果存在一定的偏倚。另外,本研究納入研究數(shù)量較少,部分研究樣本量較小,因此，可能存在一定的臨床異質(zhì)性。最后,本次納入的研究來自多個國家,各研究中受試對象的人種、身體素質(zhì)等不同,亦是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的可能原因。因此，對此次分析結(jié)果應(yīng)持謹慎態(tài)度,并期待更多大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗的開展。此外,本Meta分析未對MI的具體實施方式、干預(yù)時間進行亞組分析,在今后的研究中可以針對此方面進一步分析,為臨床護理人員開展健康教育提供更多循證依據(jù)。