順產產婦產后會陰傷口護理的循證實踐

廣東省婦幼保健院，廣東511400

我國衛健委將“嚴格掌握剖宮產醫學指證,降低非醫學需要的剖宮產率”作為產科醫療質量的重要考核指標[1],這將意味著陰道分娩的人數將不斷增加。而會陰損傷是分娩過程中最常見的并發癥之一,研究顯示53%～79%的經陰道分娩產婦會發生不同程度的會陰撕裂傷[2-3],且其中60%～70%需要縫合[4]。各個國家之間的外陰切口率有較大差異:美國12.00%，瑞典9.70%，我國四川地區41.25%[4-7]。產婦一般在分娩后不久就出院,如果她們在出院前沒有被告知如何管理和護理會陰傷口,可能出現會陰疼痛、大小便排泄不適、出血、感染[8]、大便失禁[9-10]、盆腔器官脫垂[11]、產后抑郁[12]等一系列不良的近期與遠期的并發癥。我院自2018年以來,產婦會陰傷口愈合不良人數增加,既增加了產婦的痛苦、延長住院時間及降低病人的滿意度,也給醫療資源增加壓力。會陰傷口愈合不佳,對婦女的健康、母親與嬰兒的關系以及家庭關系都會產生不良的影響。影響會陰傷口修復的因素包括助產技術、縫合技術、婦女營養狀況、會陰傷口護理等[13],在保證助產和縫合技術的前提下,產后會陰傷口護理顯得尤為重要。產科醫務人員如果能夠在出院前提供適當的正規教育使產婦有能力管理傷口,這將是一件很有意義的事情。本研究希望通過循證實踐,制定產后會陰傷口管理流程,提高護士及產婦會陰護理的知識、技能水平,有效預防和促進產后會陰傷口修復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣東省婦幼保健院產科病房進行實踐。該產科病房有59張病床,26名護士和2名醫生。護士及醫生為產婦提供產后會陰傷口護理。護理人員:年齡(31.9±6.9)歲；本科24人,?？?人；副主任護師2人,主管護師6人,護師17人,護士1人。產婦:參與基線審查100例,年齡(28.8±4.6)歲；參與證據應用后再審查100例,年齡(28.3±4.8)歲。

1.2 研究方法

本研究遵循澳大利亞JBI循證衛生保健中心將證據引入GRiP模式,從2019年7月1日—11月15日,對產婦會陰傷口護理進行預防性干預,其步驟包括證據應用前的基線審查、證據臨床應用及證據應用后再審查3個階段,將現有的最佳證據最優地整合到護理實踐中。

1.2.1 基線審查

包括確定審查問題、建立審查小組、證據檢索、構建審查指標、收集資料方法、進行基線質量審查。

1.2.1.1 確定審查問題

根據循證護理PICO原則:①目標人群(population,P)為陰道分娩后有會陰傷口的產婦,排除深二度、三度裂傷。②干預措施(intervention,I)為會陰傷口觀察及護理、會陰傷口冷敷、會陰傷口水腫濕敷、口服止痛藥、健康宣教知識等。③比較措施(comparison,C)為常規的會陰抹洗。④證據應用的結局(outcome,O)為實踐者層面(護士會陰傷口的觀察能力提高)和病人層面(產婦掌握會陰傷口的護理知識、產婦會陰疼痛得到緩解、會陰腫脹時間縮短、產婦滿意度提高)。

1.2.1.2 組建審查小組

項目小組核心成員共9人，其中1名護理部主任負責質量管理,負責項目的統籌和促進；2名產后病區護士長負責臨床監督；2名在讀碩士研究生(接受過循證護理培訓)負責循證方案的制定、人員培訓和資料收集；3名護理本科人員負責不同數據庫文獻的檢索；1名項目導師(研究生學歷、副主任護師)負責監督項目的科學性和提供科研咨詢,另外，臨床醫生和護理人員為該項目各項措施的臨床執行者和促進者。

1.2.1.3 證據檢索

使用“perinea”“perineal injury ”“perineal laceration”“laceration of perineum”“perineum tearing”“obstetrical anal sphincter injuries”“perineal management”“perineal care”等相近詞匯,檢索指南庫[英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、美國國立指南數據庫(NGC)、國際指南協作網(GIN)]、循證資源數據庫(JBI圖書館、Up To Date、BMJ-Best Practice、the Cochrane Library)、原始研究數據庫(PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、萬方數據庫、中國知網等)、相關專業機構網站[加拿大安大略注冊護士網(RANO)]。文獻的納入標準:研究類型為臨床指南、系統評價或Meta分析、隨機對照試驗(RCT)。文獻排除標準:重復發表的文獻，處于研究計劃書階段的系統評價，會議摘要，非會陰評估及修復、護理的文獻。由2名經過系統學習循證護理的研究人員獨立完成納入文獻的質量評價,通過閱讀全文剔除重復收錄及與本研究PICO不符合的文獻,最終納入12篇文獻,其中臨床指南5篇[14-18],系統評價5篇[19-23],RCT 2篇[24-25]。

1.2.1.4 證據評價

臨床指南使用AGREE Ⅱ指南評價工具進行評價,其中4篇是強烈推薦,1篇為推薦。系統評價文獻使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對系統評價論文的評價工具進行評價,結果得出5篇系統評價論文都是質量高的系統評價。RCT文獻使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對RCT的真實性評價,結果為B級推薦。最后根據JBI的證據FAME結構從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個方面對檢索到的證據進行評價,得出以下可用于臨床證據的推薦等級,見表1。

表1 產后會陰傷口護理最佳證據總結

1.2.1.5 資料收集

①問卷調查法:采用小組成員自行設計的問卷分別調查產后護士和產婦產后會陰護理的知識和技能水平(共15個題目,每個題目的答案為“對”或“錯”,回答正確單選題為1分,多選題為3分,回答錯誤不得分,總分25分)。②觀察法:研究者床旁觀察,了解護士是否每天對產后婦女的會陰傷口觀察及對疼痛進行評估。③資料收集法:制定會陰傷口疼痛登記表和會陰傷口觀察表了解會陰傷口愈合、疼痛評估情況和濕敷、冷敷墊和鎮痛劑的使用情況。

1.2.1.6 構建審查指標

根據以上證據內容,將其轉化為可執行和審查的6條標準:①護士是否接受陰道分娩后婦女會陰疼痛護理及會陰傷口觀察的相關培訓；②產后48 h內是否每天評估會陰傷口恢復的情況；③產后24～72 h會陰疼痛或紅腫時是否給予冷敷或濕敷；④是否根據疼痛評分允許使用止痛劑；⑤陰道分娩的婦女是否接受自我會陰護理的教育；⑥產婦滿意度調查。

1.2.1.7 基線質量審查

2019年7月1日—8月1日進行基線審查,將廣東省婦幼保健院的26名護士和100例產婦納入基線審查,使用6條審查指標進行評價。

1.2.2 證據引入臨床

從2019年8月2日—2019年10月1日,將證據融入實踐程序,步驟如下:①根據證據應用前的審查結果,了解會陰傷口護理的現狀,并找出現狀與基于證據的審查標準間的差異；②分析執行不佳的原因和障礙；③尋求可獲取的資源,如政策支持、設施設備、培訓資源等；④將現有的護理證據融入實踐變革過程中,促進護士行為的轉變。在證據應用過程中,遇到的障礙因素和采取的對策主要包括以下幾方面。

1.2.2.1 護士缺乏管理會陰疼痛的知識和技能

多數護士認為產后會陰疼痛是常見的現象,認為會陰傷口的觀察應該是醫生和助產士的責任,導致在臨床實踐中護士缺乏對會陰護理及疼痛的管理。因此,研究人員查找資料制定了小組培訓計劃,組織護士進行產后會陰疼痛管理相關的循證知識及實踐方法的系統培訓,同時制定會陰傷口標準化觀察流程供護士學習。

1.2.2.2 產后醫生對止痛藥物缺乏認知

產科醫生根深蒂固地認為慎用鎮痛藥物,在鎮痛藥物說明書上都注明哺乳期慎用或禁用,導致醫生在產后很少開鎮痛藥,怕引起醫療糾紛。因此，護理管理人員與醫生溝通,學習最新會陰傷口護理指南,讓醫生在全科學習會陰傷口護理及會陰疼痛止痛藥物的使用,首選對乙酰氨基酚片。同時也與科主任溝通,通過疼痛評估后,對于中度疼痛者,應該給予止痛藥,促進措施的落實。

1.2.2.3 產婦缺乏護理會陰傷口的動機和技能

產婦不了解會陰護理及預防會陰感染的重要性,因此,為護理人員培訓之后,讓護士在產婦入科及每次查房向產婦宣教預防和護理的重要性。研究人員制定了一份關于會陰傷口護理宣傳手冊分發給產婦,內容包括會陰傷口的自我護理、如何緩解會陰疼痛和預防便秘及性生活的恢復,教會產婦如何進行盆底功能鍛煉。

1.2.2.4 缺乏會陰疼痛評估的有效工具

由于現行的產科護理常規中尚未包含指導產婦預防和管理會陰疼痛,醫院缺乏評估會陰疼痛有效工具,目前實踐過程使用臉部表情疼痛評估量表,并對護理人員進行會陰疼痛量表的培訓。

1.2.2.5 缺乏凱格爾運動的操作流程

指南中指出要教會產婦凱格爾運動,但現行的產科護理常規缺乏這方面相關知識及內容,因此，查閱臨床指南及教科書,制定凱格爾運動宣教單,分發給陰道分娩產婦,拍攝微課視頻,在病房電視滾動播放。

1.2.3 證據應用后的再審查

經過2個月的證據應用,于2019年10月2日—11月15日,納入該病區的26名護士及另100例產婦進行再審查，使用同樣的工具以同樣的方法收集資料，記錄每條審查指標的執行率。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。定量資料采用兩獨立樣本t檢驗,率的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩次審查產婦會陰傷口觀察及鎮痛執行率比較

對兩次審查產婦會陰傷口觀察執行率、會陰傷口中度疼痛藥物執行率、會陰傷口輕度疼痛冰敷執行率比較，見表2。基線審查時對產婦會陰疼痛的評估,100例產婦中有14例(14%)婦女有輕度疼痛,11例產婦(11%)有中度疼痛,2例(2%)產婦重度疼痛。對于重度會陰傷口疼痛者,醫生直接給予哌替啶肌內注射,導致前期母乳喂養失敗,在11例中度會陰傷口疼痛中有2例給予曲馬朵注射液,過早使用級別高的止痛藥。再審查時,輕度疼痛21例(21%),中度疼痛15例(15%)，劇烈疼痛1例(1%)。與基線審查比較,再審查每日疼痛評分下降。再審查中,1例重度會陰傷口疼痛產婦給予對乙酰氨基酚片口服,中度會陰傷口疼痛者,13例給予對乙酰氨基酚片口服,2例給予曲馬朵注射液注射。輕度會陰傷口疼痛婦女給予冰墊冷敷。再審查中,會陰傷口疼痛評分較基線審查有所降低見表3。

表2 兩次審查產婦會陰傷口觀察及鎮痛執行率比較 單位：%

表3 兩次審查產婦產后會陰傷口疼痛評分比較 單位：分

2.2 兩次審查產婦會陰傷口腫脹濕敷執行率及消腫時間比較(見表4)

表4 兩次審查產婦會陰傷口腫脹濕敷執行率及消腫時間比較

2.3 護士及產婦兩次審查會陰傷口知識掌握情況比較(見表5)

表5 護士及產婦兩次審查會陰傷口知識掌握情況比較 單位：分

2.4 產婦42 d會陰傷口愈合不良率(再次入院)比較

產婦42 d會陰傷口愈合不良再次入院再審查0例，基線審查2例，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 產婦出院滿意度調查比較(見表6)

表6 產婦出院滿意度調查比較 單位：例

3 討論

3.1 循證護理實踐能提高會陰傷口疼痛鎮痛及冰敷執行率,提高產婦的滿意度

通過循證實踐,醫務人員開始重視產婦會陰傷口的疼痛問題,并合理地使用止痛藥,提高產婦的滿意度,促進母乳喂養成功率。另外，由于科內會陰腫脹產婦都常規使用硫酸鎂濕敷,所以，基線審查和再審查執行率一樣,但消腫時間較基線審查縮短,提高了產婦的舒適度及滿意度。

3.2 循證護理實踐能夠提高護士專業技術水平

基線審查發現護士沒有意識要去觀察會陰傷口,只是每天會陰擦洗2次。通過后期的學習和培訓,在再審查周期中,護士學會視、觸、嗅觀察會陰傷口。護士的專業能力提高,能及時發現存在問題的會陰傷口,得到了醫生的認可。

3.3 循證護理實踐能提高產婦會陰傷口護理能力和降低會陰傷口愈合不良率

在循證護理實踐過程中,護士每天觀察產婦會陰傷口情況,將檢查結果告訴產婦,并指導其相應的保健及護理,這讓產婦開始重視會陰傷口的護理；另外，還給產婦發放會陰傷口護理宣傳單,讓其了解回家如何護理會陰傷口、傷口出現異常如何處理。這些措施均提高了產婦自我護理會陰傷口的能力。本項目開展前,我院會陰傷口愈合不良率稍高,通過循證實踐,產婦產后42 d會陰傷口愈合不良率由基線審查的2例降到再審查0例,但由于樣本的例數少,差異無統計學意義。

4 小結

本研究通過檢索最佳證據,納入系統評價5篇、指南5篇、RCT文獻2篇,內容包括醫務人員對產婦會陰傷口的觀察及護理、會陰傷口疼痛的管理、產婦對會陰傷口的自我護理3方面,為產后會陰傷口護理提供臨床實踐依據。并分析會陰傷口護理中的障礙因素,尋求解決策略,保證了證據的落實。通過這一審查項目,制定了護士培訓、會陰護理教育手冊、會陰疼痛測量工具和工作表等,以促進證據的臨床實施。該項目有效地提高了護理人員對會陰傷口的重視和產婦的會陰傷口護理能力,提高了產婦遠期的生活質量,但該項目仍需要進一步進行質量審查,以繼續改善臨床結果和護理質量。另外，由于沒有進行利益相關性的調查,存在一定的缺陷。如制作宣傳手冊并發放給病人,在一定程度增加了護理人員的惰性,減少口頭宣教指導,減少了和產婦之間的溝通。