神經肌肉本體感覺促進療法對腦卒中患者平衡、運動和日常生活活動效果的Meta分析

郭輝，王劍橋，蘇國棟，王華偉，樊華，樊祥德，張詩麟，劉洋，王月，呂雪琴，劉惠林

中國康復研究中心北京博愛醫院運動療法3科，北京市 100068

腦卒中因其高發病率和高致殘率，嚴重影響患者生活質量(quality of life,QOL)，增加社會負擔[1]。運動和感覺功能受損引發進一步功能障礙，影響腦卒中患者回歸家庭和社會參與，使患者總體QOL 嚴重下降[2]。近年來許多調查問卷和量表[3?4]被用來評價腦卒中偏癱患者QOL，但現存標準或難以全面評估QOL，或難以對原理進行科學合理的解釋[5]。平衡功能下降是腦卒中患者主要功能障礙之一，進而影響運動功能和日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)，導致QOL下降[6]。平衡、運動功能和ADL對腦卒中患者QOL有重要意義。

神經肌肉本體感覺促進療法(proprioceptive neuro?muscular facilitation,PNF)是一種常用的腦卒中康復技術[7]，始于20 世紀30 年代，主要通過本體感覺刺激，以螺旋對角線運動模式，促進或抑制肌肉收縮，幫助患者恢復高級肢體功能[8]。

近年來，雖有文獻對腦卒中偏癱患者的康復進行系統綜述[9?10]，但PNF 包含在諸多干預措施中，并未單獨就PNF 對平衡、運動和ADL 進行相關研究。臨床研究的結果不一，僅1 篇文獻涉及QOL 的相關綜述，但無具體數據分析[5]。

本研究就PNF 能否改善腦卒中偏癱患者的平衡、運動和ADL進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索PubMed、Embase、中國知網、萬方數據、維普等數據庫，不限文獻類型，包括期刊文獻、重要會議全文、碩博學位論文等；輔以手動檢索和追溯納入文獻的參考文獻，時間為建庫至2019 年12 月31。同時結合同領域內最新的相關會議、綜述、進展、書籍，并咨詢相關專家意見，進行額外檢索。文獻語言限定為中文或英文。

中文檢索詞包括神經肌肉本體感覺療法、神經肌肉、本體感覺、神經肌肉促通、本體感覺促通、節律穩定、交互抑制、螺旋對角線、拮抗肌收縮、重復收縮、腦卒中、偏癱、中風、腦血管意外、出血性卒中、腦出血、蛛網膜下腔出血、缺血性卒中、腦梗死等。英語檢索詞包括proprioceptive、proprioceptive neuromuscular facilitation、neuromuscular facilitation、neuromuscular stimulation、autogenic inhibition、recip?rocal inhibition、rhythmic stabilization、repeat contrac?tion、hold relax、antagonist contract、slow reversal、reflex excitability、contract relax、Kabat、PNF、stroke、cerebrovascular disorders、cerebral vascular、accident、brain injury、apoplex、brain、intracerebral、blood vessels、intracranial aneurysm、hypertensive、hematoma、subdural、intracranial、subarachnoid hem?orrhage、intracranial embolism and thrombosis、vaso?spasm、ischemic attack、transient、disease、hemiple?gia、cerebralvascular accident、CVA、hemorrhagic stroke、ischemic stroke。通過主題詞結合自由詞的檢索方式，進行手工檢索并追溯納入文獻的參考文獻。以PubMed數據庫檢索策略為例，檢索策略如下。

1.“cerebrovascular disorders”[Mesh]OR stroke*[tiab]OR poststroke*[tiab]OR cerebral vascular OR accident*[tiab]OR cva*[tiab]OR brain injur*[ti]OR apoplex*[tiab]

2.“brain”[Mesh]OR brain*[tiab]OR cerebr*[tiab]OR cer?ebell*[tiab]OR intracran*[tiab]OR intracerebral*[tiab]OR verte?brobasilar*[tiab]

3.“blood vessels”[Mesh]OR blood vessel*[tiab]OR vas?cular*[tiab]OR“arteries”[Mesh]OR arter*[tiab]

4.“intracranial aneurysm”[Mesh]OR“intracranial hemor?rhages”[Mesh]OR“intracranial OR hemorrhage,hypertensive”[Mesh]OR“hematoma,subdural,intracranial”[Mesh]OR“subarachnoid hemorrhage”[Mesh]OR“SAH”[tiab]

5.“hemorrhage”[Mesh]OR hemorrhag*[tiab]OR haemor?rhag*[tiab]OR“hematoma”[Mesh]OR hematoma*[tiab]OR haematoma*[tiab]OR bleed*[tiab]

6.“intracranial embolism and thrombosis”[Mesh]OR“in?tracranial embolism”[Mesh]OR“vasospasm,OR intracranial”[Mesh]OR“ischemic attack,transient”[Mesh]OR“TIA”[tiab]OR“brain ischemia”[Mesh]

7.“ischemia”[Mesh]OR ischemi*[tiab]OR ischaemi*[tiab]OR thrombo*[tiab]OR“embolism”[Mesh]OR emboli*[tiab]OR oclus*[tiab]

8.“disease”[Mesh]OR disease*[tiab]OR disorder*[tiab]OR infarc*[tiab]OR stenosi*[tiab]OR spasm*[tiab]OR accident*[tiab]

9.(#2 AND#7)OR#6

10.((#2 OR subarachnoid*[tiab])AND#5)OR#4

11.#3 AND#8

12.#1 OR#9 OR#10 OR#11

13.neuromuscular facilitation*[tiab]OR neuromuscular stim?ulation*[tiab]OR propioceptive*[tiab]OR PNF*[tiab]OR auto?genic inhibition*[tiab]OR reciprocal inhibition*[tiab]OR rhyth?mic stabilization*[tiab]OR repeat contraction*[tiab]OR hold re?lax*[tiab]OR antagonist contract*[tiab]OR slow reversal*[tiab]OR functional strecht reflex*[tiab]OR reflex excitability*[tiab]OR contract relax*[tiab]OR Kabat*[tiab]

14.#12 AND#13

選取PNF對腦卒中偏癱患者的平衡、運動和ADL效果的隨機對照試驗。

納入標準：研究對象年齡＞18 歲，符合國際腦血管疾病診斷標準[11?12]。

排除標準：①重復發表；②未提供主要結局指標；③數據不全面，且索取無果；④僅有標題或摘要而無全文；⑤動物實驗；⑥未研究運動功能、平衡功能和ADL 相關功能；⑦聯合其他可能干擾其效果的干預措施。

干預措施：對照組為常規康復、常規護理、藥物治療或其他干預措施，試驗組在此基礎上增加PNF相關訓練或單獨采用PNF訓練，可包含不同PNF訓練模式，如D1模式、D2模式、抗阻訓練、水中訓練等。

評價指標：主要結局指標為Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、Fugl?Meyer 評定量表(Fugl?Mey?er Assessment,FMA)、改 良Barthel 指 數(modified Bathel Index,MBI)；次要結局指標為功能性前伸測試(Functional Reach Test,FRT)、軀干功能障礙量表(Trunk Impairment Scale,TIS)、計時起立?行走測試(Timed'Up and Go'Test,TUGT)。

1.2 文獻篩選與提取

兩位研究者按納入和排除標準獨立篩選文獻，用事先設計的資料提取表提取信息。①基本信息(作者、國家、發表年、樣本量、患者平均年齡、發病時長等)。②干預的時間、方式、頻次、總時間、隨訪情況等。③結局評價指標等。根據納入標準深入閱讀文獻，如文獻資料不全則進一步與作者聯系。當兩名研究者對是否納入某篇文章出現意見分歧時，交由一名高年資學者進一步認定，做出納入或剔除決定。

1.3 偏倚風險評估

采用物理治療證據數據庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表[13]和Cochrane風險偏倚評估工具對提取的文獻進行質量評價。由兩名研究人員獨立進行質量評價，當存在爭議時，由一名高年資學者參與商議，最終達成一致意見。

1.4 統計學分析

采用RevMan 5.3 進行Meta 分析。結局指標為連續性變量，測量單位相同，采用均數差(mean devia?tion,MD)和95%置信區間(confidence interval,CI)表示。納入研究的異質性采用χ2檢驗(α=0.1)，同時結合I2定量判斷異質性大小：I2＜50%為輕度異質性；I2=50%～＜75%為中度異質性，I2≥75%為高度異質性[14]。輕度異質性時，采用固定效應模型進行Meta分析；中度異質性時，分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析[15]；高度異質性時，對文獻結果進行一般統計描述[15]，明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

數據庫檢索共獲得2776篇文獻，剔除重復文獻后得到2344 篇，閱讀文章題目、摘要、關鍵詞和全文，按照納入和排除標準，最終納入13 篇文獻進行Meta分 析[6,16?27]，其中中 文文獻10 篇[16?23,26?27]，英文文 獻3篇[6,24?25]，共涉及患者786例。文獻檢索流程如圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

13 篇文獻均為臨床隨機對照試驗，試驗組共405例，對照組共381 例。2 篇研究對象為早期偏癱患者[16,23]，6 篇為恢復期患者[17?21,26]，5 篇為后遺癥期患者[6,22,24?25,27]。6 篇單獨采用PNF 治療[6,18,20,22?23,26]，7 篇 聯合應用PNF 與其他治療[16?17,19,21,24?25,27]，減重步行訓練、虛擬現實技術、針灸等。治療周期，5 篇文獻為1 個月以內[18,20?22,25]，7 篇文獻為1～2 個月[6,16?17,23?24,26?27]，1 篇文獻為3個月[19]。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 質量評價

11篇文獻描述為隨機分配至試驗組或對照組，隨機序列生成方法包括計算機生成、隨機數字表法等，但均未描述分配隱匿方案；2 篇文獻未提及隨機分配方式，其中1篇描述分組方式為平均分配[23]，1篇文獻按入院順序分組[17]。全部文獻均未提及治療者、患者、評估者盲法。全部13篇文獻均提供完整結果測量指標，包括治療前后的具體數值和統計學分析等。1篇文獻對缺失數據提供相關闡述[18]。文獻質量評價結果見圖2、圖3。PEDro量表評分見表2。

圖2 納入文獻偏倚風險評價

圖3 納入文獻偏倚風險總結

續表

2.3 Meta分析

2.3.1 BBS

共涉及9 篇文獻[6,16?17,19?20,22?25]，481 例患者。各研究間存在高異質性(I2=94%,P＜0.001)，采用隨機效應模型，試驗組BBS 評分高于對照組(MD=6.27,95%CI 3.88～8.65,P＜0.001)。見圖4。

敏感性分析異質性未發生改變(I2≥88%,P＜0.001)，研究結果較為穩定。

表2 納入研究PEDro量表評定

按病程分期[28?29]進行亞組分析。早期患者存在高異質性(I2=98%,P＜0.001)，試驗組BBS 評分高于對照組(MD=10.23,95%CI 3.92～16.54,P=0.001)。恢復期患者存在中度異質性(I2=64%,P=0.06)，試驗組BBS 評分高于對照組(MD=7.77,95%CI 3.21～12.34,P＜0.001)。后遺癥期患者不存在異質性(I2=0%,P=0.45)，試驗組BBS 評分高于對照組(MD=3.31,95%CI 2.58～4.04,P＜0.001)。

2.3.2 FMA

共涉及8 篇文獻[16?18,20?21,23,26?27]，530 例患者。研 究間存在高異質性(I2=97%,P＜0.001)，采用隨機效應模型。試驗組FMA 評分高于對照組(MD=10.55,95%CI 5.72～15.38,P＜0.001)。見圖5。

敏感性分析顯示，剔除朱志勇等[23]文獻后，文獻間異質性顯著下降(I2=30%,P=0.2)，試驗組FMA 評分高于 對照組(MD=7.93,95%CI 7.02～8.83,P＜0.001)。見圖6。

根據病程分期[28?29]進行亞組分析。早期患者存在高異質性(I2=99%,P＜0.001)，試驗組FMA 評分高于對照組(MD=13.35,95%CI 2.67～24.03,P=0.01)。恢復期患者存在低異質性(I2=33%,P=0.2)，試驗組FMA 評分高于對照組(MD=8.31,95%CI 5.68～10.97,P＜0.001)。

2.3.3 MBI

共涉及3 篇文獻[18?19,21]，148 例患者。研究間異質性低(I2=0%,P=0.71)，采用固定效應模型。試驗組MBI 評分高 于對照 組(MD=6.84,95%CI 5.20～8.48,P＜0.001)。見圖7。

2.3.4 FRT

共涉及2 篇文獻[24?25]，40 例患者。研究間異質性低(I2=0%,P=0.49)，采用固定效應模型。試驗組FRT 距離高 于對照 組(MD=1.11,95%CI 0.39～1.84,P=0.003)。見圖8。

2.3.5 TIS

共涉及3 篇文獻[6,18,22]，173 例患者。研究間異質性低(I2=0%,P=0.56)，采用固定效應模型。試驗組TIS 評分高于對照組(MD=1.75,95%CI 1.19～2.31,P＜0.001)。見圖9。

2.3.6 TUGT

共涉及4篇文獻[16,22,24?25]，201例患者。研究間存在中度異質性(I2=56%,P=0.08)，采用隨機效應模型。試驗組TUGT 時間少于對照組(MD=-2.45,95%CI-3.92～-0.98,P=0.001)。見圖10。

亞組分析顯示，后遺癥組異質性低(I2=0%,P=0.85)，試驗組TUGT 時間少于對照組(MD=-1.86,95%CI-2.62～-1.10,P＜0.001)。

圖4 PNF對BBS評分的影響

3 討論

腦卒中后患者上運動神經元受損，肢體出現偏癱，影響患者平衡、運動功能和ADL[25]。PNF 屬神經發育療法之一，在國外已有數十年應用歷史，在我國尚未普遍應用，國內外相關研究較少，文獻質量參差不齊。

納入本研究的結局指標共6 項，主要結局指標BBS、FMA 和MBI，次要結 局指標FRT、TIS 和TUGT，臨床應用信效度均得到證實[30?36]。

主要指標中，BBS 共14 項，總分56 分，分數越高平衡功能越好，Cronbach指數0.96。FMA主要評價患者上下肢運動功能，共50 項，總分100 分，分數越高整體運動功能越好。MBI共10 項，總分100 分，分數越高生活自理能力越好。MBI為當前腦血管病康復領域最常用的ADL 評定量表，但敏感性有限，常結合其他ADL 評定進行。筆者嘗試檢索改良Rankin 評級、牛津殘障量表、功能獨立量表作為次要結局指標，但相關文獻甚少。

次要指標中，TIS 共3 項，總分23 分，分數越高平衡功能越好。FRT 可反映受試者穩定極限，與跌倒風險相關。TUGT反映受試者動態平衡和運動功能。

本研究顯示，應用PNF 后，試驗組所有結局指標均優于對照組，證實PNF 對提高偏癱患者平衡功能、運動功能和ADL有效。

敏感性分析顯示，朱志勇等[23]的研究可能為FMA研究的異質性來源，但筆者對樣本量、病程、發病類型、性別、年齡、干預措施、對照組治療、基線數據、結局指標及納入與排除標準進行核對，未發現異質性來源問題，故仍納入此篇文獻并進行亞組分型，但相關結果需謹慎看待。亞組分析顯示，PNF 對不同病程患者均有效，但僅恢復期亞組呈低異質性，后遺癥期亞組僅一篇文獻[27]，PNF 對后遺癥期患者的療效尚需更多文獻支持。

平衡功能提高與肢體功能[37]、步態[38]、ADL[39]、運動能力[40]的改善呈正相關。本研究納入的文獻均提及，軀干控制能力(核心穩定性)是機體在各種環境中維持平衡功能的核心要素。軀干控制能力主要受皮質網狀脊髓束和橋網狀脊髓束調控，其中皮質網狀脊髓束約含1800萬根下行傳導纖維，此下行纖維與相應上行傳導纖維能夠調整姿勢張力，維持軀干肌穩定性，完成日常活動、運動功能等[41]。上述傳導路徑在網狀結構通過神經突觸連接橋網狀脊髓束；橋網狀脊髓束下行纖維可調整軀干和肢體近端姿勢[42]。PNF 以神經發育理論為基礎，可提高偏癱患者軀干控制能力，進一步改善肢體近端的選擇性控制，從而為遠端精細運動打下基礎，逐步改善患者運動功能和ADL。

圖5 PNF對FMA評分的影響(敏感性分析前)

圖6 PNF對FMA評分的影響(敏感性分析后)

圖7 PNF對MBI評分的影響

圖8 PNF對FRT距離的影響

圖9 PNF對TIS評分的影響

PNF 通過刺激本體感受器，促進神經肌肉相關反應，增加感覺反饋，加強相應肌群的收縮功能；同時調節感覺神經興奮性，改善肌肉異常張力，恢復正常的運動模式[8]。本體感受器是指位于肌肉、肌腱、關節囊和韌帶等運動器官的感覺神經末梢等，可感知肌張力、壓力、關節活動程度等信息，傳入大腦軀體運動中樞，調節骨骼肌運動，并使機體感知空間位置、姿勢、運動等。PNF 利用阻力、手法接觸、擴散和強化、體位，以及生物力學、言語、視覺、牽張和擠壓、節律運動等，刺激本體感受器；應用螺旋對角線運動模式，促進運動控制恢復[43]。有文獻指出[44]，PNF還能改善偏癱患者的吞咽和認知功能。

PNF 可通過改善協同運動，提高偏癱患者平衡、運動功能和ADL[45]。治療師在應用PNF時，應將患者視為一個整體，而不能只針對某一問題或某一部位進行訓練[46]。

本研究納入的文獻在治療時間、治療次數和總治療時間方面存在差異，患者的病程、年齡、卒中類型等基線情況不盡相同，研究質量有別，可能對分析結果造成偏倚。目前數據庫中運用PNF 的相關文獻較少，納入文獻樣本量偏低，且均未對患者進行長期隨訪，可能影響本研究結論的普遍性。

本研究結局指標中，BBS、FMA、TUGT 均存在高異質性，亞組分析也未能消除異質性，故僅將低異質性亞組的結果納入結論報道，可能影響結論的全面性。受限于基本信息的完整性，本文僅根據腦卒中康復分期進行區分亞組，可能是造成亞組內異質性高的原因之一。此外，盡管TIS、FRT、BI 呈低異質性，但納入文獻較少，可能對結論造成影響。

綜上所述，PNF 能顯著提高腦卒中偏癱患者平衡功能、運動功能和ADL。鑒于本研究納入文獻較少，文獻間存在異質性，缺乏長期隨訪，上述結論有待進一步證實。將來可采用更優化的PNF訓練方案，進行樣本量更大、方法學更嚴謹的研究，進一步證實療效的真實性。

圖10 PNF對TUGT時間的影響

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。