不同方式改良腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

施曉君，朱滔，黃鳳雁，金秀鳳

目前腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)被廣泛用于婦科領(lǐng)域，婦科腹腔鏡是融合現(xiàn)代婦科手術(shù)和內(nèi)鏡診治技術(shù)為一體的微創(chuàng)診治技術(shù)，發(fā)展至今，已經(jīng)成為婦科最常用的技術(shù)之一[1-2]。婦科疾病中子宮肌瘤是常見(jiàn)的女性生殖器官良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲的育齡期女性[3]，而粉碎機(jī)的廣泛應(yīng)用使腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)成為可能，更好地體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性。但是子宮肌瘤肉瘤變的發(fā)生率為0.03%～1%[4]，子宮肌瘤和子宮肉瘤在術(shù)前進(jìn)行鑒別診斷非常困難，盡管目前影像學(xué)等診斷技術(shù)快速發(fā)展，但仍缺乏術(shù)前平滑肌肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)。故腹腔鏡下無(wú)保護(hù)直接使用粉碎技術(shù)有可能導(dǎo)致腫瘤在腹腔內(nèi)的播散，從而影響患者預(yù)后[5]。基于此，筆者在腹腔鏡下剝除子宮肌瘤后，將瘤體裝入標(biāo)本袋中，在袋中進(jìn)行不同方式改良子宮肌瘤的密閉式粉碎。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年4月至2020年3月嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)患者189例，術(shù)前經(jīng)嚴(yán)格檢查均診斷為子宮肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤，若術(shù)前診斷為子宮惡性腫瘤可能的患者均不入組。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。最后入組121例患者采用改良式子宮粉碎技術(shù)，并采用拋硬幣法隨機(jī)分為改良A組（63例）和改良B組（58例），其余68例行常規(guī)手術(shù)，未使用標(biāo)本袋（傳統(tǒng)組）。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法3組均采用全身麻醉，建立氣腹后，安置腹腔鏡器械，常規(guī)行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)。

1.2.1 傳統(tǒng)組在腹腔內(nèi)用粉碎機(jī)直接抓取子宮肌瘤標(biāo)本并進(jìn)行粉碎。

1.2.2 改良手術(shù)組建議氣腹后即通過(guò)10 mm穿刺套管（trocar）將預(yù)先做好的標(biāo)本袋置入腹腔內(nèi)，置于右側(cè)髂窩，打開(kāi)標(biāo)本袋口，待肌瘤完整剝除后，直接把肌瘤標(biāo)本放入標(biāo)本袋中（封四彩圖3），先常規(guī)縫合子宮肌瘤創(chuàng)面，后使用標(biāo)本袋取標(biāo)本。改良A組：把左下腹10 mm穿刺孔擴(kuò)大切口至15 mm，然后把標(biāo)本袋帶線的一端置于腹腔外，置入粉碎機(jī)配套trocar，通過(guò)白線把標(biāo)本袋開(kāi)口端密封固定在trocar上，trocar上的充氣口連接氣腹管并充氣（封四彩圖4A），標(biāo)本袋內(nèi)充氣后，直視下在標(biāo)本袋中用粉碎機(jī)粉碎肌瘤（封四彩圖4B～D）。此過(guò)程中，只需將標(biāo)本粉碎至1.5 cm以下即可（即切口大小），余下的標(biāo)本碎片可連同標(biāo)本袋最終從腹腔一起取出。仔細(xì)檢查標(biāo)本袋有無(wú)破損。改良B組：把裝有肌瘤標(biāo)本的標(biāo)本袋置于臍孔垂直下方位置，撤去所有trocar，把臍孔的穿刺孔擴(kuò)大切口至20～30mm，然后把標(biāo)本袋帶線的一端置于腹腔外，肉眼直視下在標(biāo)本袋中將肌瘤粉碎取出（封四彩圖5），最后對(duì)臍部的切口需從腹膜開(kāi)始分層仔細(xì)縫合，利用臍部凹陷的天然優(yōu)勢(shì)，隱藏切口。

圖3 標(biāo)本袋使用情況

圖4 改良A組（標(biāo)本袋內(nèi)聯(lián)合粉碎機(jī)進(jìn)行粉碎）

圖5 改良B組（標(biāo)本袋內(nèi)手工進(jìn)行粉碎）

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后病理情況傳統(tǒng)組子宮平滑肌瘤62例，6例子宮平滑肌瘤伴變性，且細(xì)胞豐富。改良A組子宮平滑肌瘤49例，12例子宮平滑肌瘤伴變性，且細(xì)胞豐富，2例子宮黏液性肌瘤。改良B組子宮平滑肌瘤48例，9例子宮平滑肌瘤伴變性，且細(xì)胞豐富，1例低度惡性潛能子宮平滑肌瘤。除1例外其余病例均為子宮平滑肌瘤，這和術(shù)前嚴(yán)格掌握入組標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

2.2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較3組術(shù)中出血量和平均住院天數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），3組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中改良A組與傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），改良B組的手術(shù)時(shí)間較其他兩組延長(zhǎng)（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。所有患者術(shù)中標(biāo)本袋均未發(fā)生破損，術(shù)后腹壁傷口甲級(jí)愈合。術(shù)后門(mén)診隨訪4～39個(gè)月，平均21.4個(gè)月，隨訪率100%，均無(wú)切口感染、出血及腫瘤播散等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表1 3組一般資料比較

表2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

3 討論

1991年，Semm首次報(bào)道了手動(dòng)粉碎裝置[6]；然而，大量臨床資料分析表明電動(dòng)粉碎器直接使用確實(shí)可增加子宮肌瘤的播散[7-8]，而子宮肉瘤粉碎后腹壁播散率高達(dá)13%～57%[7，9-10]。有研究回顧性分析了56例子宮平滑肌肉瘤的臨床資料，其中25例患者曾使用電動(dòng)粉碎器，結(jié)果顯示使用過(guò)電動(dòng)粉碎器的患者預(yù)后更差，生存時(shí)間更短[11]。有研究報(bào)道稱惡性腫瘤組織被粉碎后3個(gè)月內(nèi)盆腹腔的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率升高[12]。粉碎器的使用瞬間成為廣大婦科醫(yī)師討論的熱點(diǎn)，甚至部分學(xué)者建議摒棄使用粉碎器[13-14]。目前仍缺乏術(shù)前平滑肌肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故仍有患者要在子宮肌瘤被粉碎后通過(guò)病理診斷為子宮惡性腫瘤，術(shù)中無(wú)保護(hù)粉碎可能導(dǎo)致腫瘤播散，即使是良性子宮平滑肌瘤，也不可避免的可能會(huì)發(fā)生腹膜播散型平滑肌瘤病[15]，最終影響患者的預(yù)后。所以微創(chuàng)手術(shù)中如何避免腫瘤播散是婦科醫(yī)生所面臨的問(wèn)題。

無(wú)瘤原則與無(wú)瘤技術(shù)是腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎術(shù)的安全保障，只有在密閉環(huán)境中實(shí)施粉碎術(shù)，才能使腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎術(shù)達(dá)到無(wú)瘤原則[5]。筆者通過(guò)自制標(biāo)本袋將肌瘤密閉式粉碎，因有標(biāo)本袋的密閉保護(hù)，標(biāo)本碎片就不會(huì)在腹腔內(nèi)飛濺和遺留。改良B組采用臍部切口直視下手工粉碎，方法簡(jiǎn)單，但是粉碎時(shí)間偏長(zhǎng)，尤其是標(biāo)本越大越多，取標(biāo)本花費(fèi)的時(shí)間越長(zhǎng)，同時(shí)臍部切口擴(kuò)大后再次縫合也需時(shí)間，所以手術(shù)時(shí)間和其他兩組手術(shù)方式相比，平均延長(zhǎng)30 min左右。改良A組采用標(biāo)本袋結(jié)合粉碎裝置進(jìn)行標(biāo)本粉碎，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，與傳統(tǒng)組比較各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均無(wú)明顯差異，唯一的缺陷是視野有限，給術(shù)者操作帶來(lái)一定的困擾，若能改進(jìn)標(biāo)本袋材質(zhì)，使視野高清，經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)周期，就能解決這一問(wèn)題。

為了解決改良A組的上述難點(diǎn)，筆者有如下體會(huì)：（1）預(yù)先放入標(biāo)本袋，剝除肌瘤后直接置于標(biāo)本袋中，減少腹腔內(nèi)暴露時(shí)間。（2）子宮肌瘤表面的切口要足夠大，避免剝除肌瘤過(guò)程中反復(fù)抓拉。（3）標(biāo)本袋的長(zhǎng)度控制在大于標(biāo)本直徑的5～10cm。（4）標(biāo)本袋在放入腹腔之前用溫水先預(yù)熱一下，減少術(shù)中袋子內(nèi)產(chǎn)生的霧氣。（5）粉碎機(jī)的刀頭隱藏于trocar內(nèi)，避免標(biāo)本隨著刀頭旋轉(zhuǎn)。粉碎結(jié)束后trocar需及時(shí)清洗或更換。本院采用改良腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎技術(shù)至今無(wú)一例術(shù)中因出現(xiàn)意外而放棄標(biāo)本袋使用。改良A組B組的方法均會(huì)用到，但會(huì)優(yōu)先考慮采用改良A組方法，簡(jiǎn)潔快速，時(shí)間上占優(yōu)勢(shì)。但當(dāng)使用單孔手術(shù)時(shí)，改良B組方法就極具優(yōu)勢(shì)。兩種方法均簡(jiǎn)單、可行，它們的共同點(diǎn)就是密閉式粉碎子宮肌瘤標(biāo)本，減少標(biāo)本暴露于腹腔的時(shí)間，減少腫瘤播散、種植機(jī)會(huì)，使子宮肌瘤患者安全的享受微創(chuàng)手術(shù)。通過(guò)把一次性腔鏡護(hù)套改裝成標(biāo)本袋，經(jīng)濟(jì)、實(shí)用及方便，既不增加耗材費(fèi)用，又不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于在基層醫(yī)院推廣使用。