“血糖管理三人行”項目對合并糖尿病的老年髖部骨折患者術后血糖控制和康復的作用

彭華華，尤炯鳴，葉程程，諸安榮，楊嫦

糖尿病為老年髖部骨折患者最常見的合并疾病之一，與其術后康復密切相關[1]，但是目前我國老年髖部術后血糖管理方面還存在很多不足。有研究顯示：“血糖管理三人行”項目可以把醫護人員和患者組成一個整體，采用現代通訊系統及系統化管理實施基礎胰島素治療，確保患者的治療手段和血糖監測均得到落實，從而達到控制血糖的目標[2]。本研究將“血糖管理三人行”項目運用于合并糖尿病的老年髖部骨折術后患者，在術后血糖控制和康復方面取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1―12月在浙江省溫州市中西醫結合醫院骨科收治的合并糖尿病的髖部骨折老年患者60例。納入標準：（1）初次使用基礎胰島素治療；（2）年齡≥60歲；（3）經影像學診斷為髖部骨折；（4）確診為2型糖尿病；（5）可以正常溝通交流；（6）自愿參與本研究。排除標準：（1）合并精神異常等影響認知溝通；（2）確診2型糖尿病未采取任何治療；（3）合并嚴重臟器疾病；（4）骨折前已無法負重，失去正常走路能力；（5）因骨髓炎等疾病導致髖部骨折；（6）隨訪期間死亡或失訪。采用隨機抽簽法分為對照組和觀察組，各30例。觀察組男13例，女17例；平均年齡（71.2±8.4）歲；受小學或以下教育20例，中學9例，大專及以上1例；股骨轉子間骨折21例，股骨頸骨折9例；內固定手術19例，人工關節置換11例；糖化血紅蛋白平均值（7.7±1.1）%。對照組男12例，女18例；平均年齡（69.7±8.6）歲；受小學或以下教育18例，中學10例，大專及以上2例；股骨轉子間骨折19例，股骨頸骨折11例；內固定手術18例，人工關節置換12例；糖化血紅蛋白平均值（7.6±1.3）%。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，并符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法對照組實施常規的出院宣教方法，即由骨科護士對患者進行常規出院宣教及出院后電話隨訪，宣教及隨訪內容包括：飲食、心理、藥物使用、血糖控制情況及康復知識指導，根據患者實際情況針對性給予康復及血糖管理指導。觀察組在對照組基礎上增加“血糖管理三人行”項目，具體方法如下：（1）建立多學科合作團隊。本著共同解決患者健康問題的原則，創建一支核心的團隊，由骨科護士、內分泌專科護士及內分泌醫師組成。（2）構建院外延續性服務平臺。采用移動設備在“血糖管理三人行”系統軟件平臺上為出院患者建立個人檔案。患者入組后，內分泌專科護士及醫師根據患者年齡、性別、體質量指數、病程及糖化血紅蛋白等情況設置血糖上限和下限的報警值。患者入組后，系統軟件定時提醒骨科及內分泌科護士共同進行電話隨訪。（3）“血糖三人行”項目工作的施行。在患者入組后，內分泌科護士對其進行階段性胰島素知識的教育，隨訪后詳細記錄患者近期的空腹血糖、用藥情況、胰島素注射量及是否停用胰島素等問題，將血糖不達標或發生血糖不良事件的患者反饋給專科醫師。內分泌醫師根據患者隨訪及護士反饋的血糖情況進行診療方案的確定及宣教。骨科護士對患者的宣教和康復指導同對照組。

1.3 評價指標（1）記錄兩組空腹血糖及糖化血紅蛋白水平（空腹血糖值取近3 d內的平均值）。（2）空腹血糖達標率和血糖不良事件發生率：空腹血糖正常值為3.9～6.0 mmol/L，≤7.0 mmol/L定義為空腹血糖達標。血糖控制不良事件包括血糖高于正常水平和低于正常水平。（3）生活質量評分：采用諾丁漢健康調查表[3]（NHP）對患者出院時和出院后3個月進行評分。（4）并發癥發生率：觀察兩組髖部骨折術后患者12周內的并發癥發生率，包括墜積性肺炎、尿路感染及皮膚壓力性損傷。（5）服務滿意度：醫療服務滿意度調查表為小組成員討論制定，內容包括護士的主動服務態度、對醫生的醫療水平滿意度、護士介紹項目完整度、有關糖尿病及康復相關知識的指導、規定時間內是否電話隨訪、對護士的技術水平的滿意度、注射胰島素相關注意事項、復診的指導、治療及生活方式的干預指導等，總分為100分，80分及以上為滿意，90分及以上為非常滿意，低于80分為不滿意。

1.4 質量控制由內分泌科護士長和2名責任組長（1名骨科和1名內分泌科）監督項目落實情況；護士長每2周召開組內會議，及時發現問題和處理；評價人員均由高年資護士組成，統一培訓后能充分掌握評估標準。相關資料收集由1名骨科護士和1名內分泌科護士共同完成，并由雙人共同錄入。

1.5 統計方法采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組空腹血糖及糖化血紅蛋白比較兩組出院1、3個月空腹血糖與糖化血紅蛋白差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組空腹血糖及糖化血紅蛋白比較

2.2 兩組空腹血糖達標率和血糖不良事件發生率比較觀察組出院3個月時空腹血糖達標19例（63.3%），發生血糖不良事件8例（26.7%）；對照組出院3個月時空腹血糖達標4例（13.3%），發生血糖不良事件23例（76.7%）。兩組空腹血糖達標率和血糖不良事件發生率差異均有統計學意義（2=5.864、15.017，均P＜0.05）。

2.3 兩組生活質量評分比較兩組出院1、3個月時生活質量評分差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質量評分比較 分

3 討論

對于合并糖尿病的髖部骨折老年患者，在圍手術期常會廣泛應用胰島素來調整血糖，所以血糖控制往往比較理想。但是，絕大多數護理人員對術后血糖管理卻存在認識不足，導致術后血糖控制不理想。有研究顯示術后高血糖狀態可使骨折延遲愈合，降低生活質量，增加死亡率[3]。所以，對此類患者的術后血糖進行有效管理是一個急需解決的問題。

目前，對糖尿病患者的血糖管理模式較多，例如自我習慣養成、基于網絡的管理及結構化管理等[4-6]。其中血糖管理“三人行”項目因可以提高糖尿病患者的遵醫行為及血糖自我管理的能力而倍受推崇[7]。本研究結果顯示觀察組術后1個月和3個月的空腹血糖和糖化血紅蛋白均低于對照組（均P＜0.05）。觀察組空腹血糖達標率高于對照組，而血糖不良事件發生率低于對照組（均P＜0.05）。這說明“血糖管理三人行”項目可以針對患者進行系統化管理，有效促進醫護人員與患者的有效性，提高患者自我管理的積極主動性，使患者達到良好的自我血糖管理。

本研究結果顯示觀察組術后1和3個月的生活質量評分均低于對照組（均P＜0.05）。其原因可能為良好的血糖控制可以增強患者對預后的信心，緩解抑郁等負面情緒，有利于術后快速康復[8]。觀察組手術并發癥發生率也低于對照組，其主要原因是良好的血糖控制可以降低感染性疾病的發生率。在骨折術后康復中，肺部、尿路感染為常見的并發癥，而在合并糖尿病的患者中，其發生率更高[9]。觀察組醫療服務滿意度也高于對照組，其原因可能是骨科和內分泌醫務人員定期的聯合隨訪，及時、專業性的血糖檢測和康復指導，使患者感受到受關注度的提高，而其對醫療的滿意度也隨之有所提高。

綜上所述，“血糖管理三人行”項目可以有效促進合并糖尿病的髖部骨折老年患者術后血糖的穩定，降低血糖不良事件的發生率，減少術后并發癥，改善患者的生活質量水平和提高醫療服務滿意度。