動態(tài)檢測創(chuàng)傷患者血清高遷移率族蛋白B1水平的臨床意義*

曾方政，全軍承，程 績，周人杰

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院急診科與全科醫(yī)學中心，重慶 400037)

隨著科學的進步，創(chuàng)傷后救治手段和體系的完善，創(chuàng)傷后早期的存活率已明顯提高，但創(chuàng)傷后期嚴重的并發(fā)癥仍嚴重威脅患者的生命[1-3]。高遷移率族蛋白B1(HMGB1)是一種具有多種生物學活性的蛋白，其在細胞內(nèi)參與DNA的復制、轉(zhuǎn)錄和修復，在細胞外具有細胞因子、趨化因子及生長因子等生物學活性，在炎性反應和免疫應答過程中作用明顯[4-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1在創(chuàng)傷、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)患者中表達增高，認為其可作為一種危險預警信號分子[8-9]。因此，本研究動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷患者HMGB1水平，旨在探討HMGB1水平在疾病危重程度和預后預測中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年10月本院收治的67例嚴重創(chuàng)傷患者為研究對象。納入標準：(1)嚴重創(chuàng)傷的患者；(2)年齡大于18歲，小于65歲；(3)傷后12 h內(nèi)入院，首診在本院急診科；(4)傷后生存時間大于10 d。排除標準：(1)臨床資料收集不全者；(2)入院前72 h使用過抗生素的患者；(3)傷前呈免疫抑制狀態(tài)。入院后第1、3、5、7天檢測患者HMGB1的水平，根據(jù)HMGB1出現(xiàn)高峰的時間將患者分為兩組：高峰在第1、3天出現(xiàn)為早高峰組，在第5、7天出現(xiàn)為晚高峰組。另根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生與否，分為成膿毒癥組和非膿毒癥組、MODS組和非MODS組、死亡和存活組。診斷為膿毒癥的患者均符合膿毒癥與膿毒性休克國際診斷標準(sepsis 3.0)，MODS患者符合1991年美國胸科醫(yī)師學會與危重病學會聯(lián)席會議(ACCP/SCCM)提出的 MODS 診斷標準。本研究患者家屬均簽署知情同意書，并獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測患者血清HMGB1水平

所有研究對象于入院第1、3、5、7天時抽取靜脈血約3 mL，常溫離心10 min(3 000 r/min)分離血清，-70 ℃保存待檢測。采用ELISA法檢測血清HMGB1水平，檢測試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測過程嚴格按照試劑盒的說明操作。

1.2.2評分指標

采用急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、損傷程度評分(ISS)、序貫器官衰竭評分(SOFA)共同評價患者病情的嚴重程度。

1.2.3臨床指標

記錄膿毒癥、MODS和28 d病死率。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)指標比較

早、晚高峰組患者的性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。晚高峰組患者第3、5、7天血清HMGB1水平，APACHEⅡ、SOFA、ISS，發(fā)生膿毒癥、MODS及28 d病死率均明顯高于早高峰組(P<0.05)，見表1。

2.2 患者血清HMGB1水平與疾病嚴重程度的關(guān)系

通過對不同時間點(第1、3、5、7天)患者血清HMGB1水平和APACHEⅡ、SOFA、ISS的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，第1天患者血清HMGB1水平只與ISS呈明顯正相關(guān)(r=0.148 8,P=0.049 3)，與APACHEⅡ和SOFA無明顯相關(guān)性(P>0.05)；第3、5、7天患者血清HMGB1水平與APACHEⅡ 、SOFA及ISS均呈明顯的正相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者相關(guān)指標比較

表2 血清HMGB1水平與疾病危重程度的相關(guān)性分析

2.3 各組患者血清HMGB1水平比較

比較膿毒癥和非膿毒癥組，MODS組和非MODS組，死亡和存活組間患者血清HMGB1水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于存活組，死亡組患者第1、3、5、7天血清HMGB1明顯增高(P<0.05)。在膿毒癥組與非膿毒癥組、MODS組與非MODS組中，患者第1天HMGB1水平無明顯變化(P>0.05)，第3、5、7天HMGB1明顯升高(P<0.05)，見表3～5。

表3 死亡組與存活組血清HMGB1水平比較

表4 膿毒癥組與非膿毒癥組血清HMGB1水平比較

表5 MODS組與非MODS組血清HMGB1水平比較

2.4 血清HMGB1水平對患者不良預后的預測

通過ROC曲線預測血清HMGB1水平對創(chuàng)傷患者的不良預后(膿毒癥、MODS、死亡)的影響，結(jié)果顯示第1天患者血清HMGB1水平無診斷意義(P>0.05)；第3,5,7天HMGB1的水平對不良預后的預測有診斷意義(P<0.05)，且隨著時間延長，曲線下面積(AUC)越大，診斷效能越強，見表6。

表6 血清HMGB1水平對患者不良預后的預測

3 討 論

創(chuàng)傷已成為目前人類主要死亡原因之一，我國每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)約為45萬人。創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥如MODS或全身炎癥反應綜合征(SIRS)是由機體免疫狀態(tài)改變， 釋放大量的炎癥介質(zhì)，內(nèi)環(huán)境紊亂引起的，在創(chuàng)傷早期臨床特征不明顯，而血液生化學指標會有一定的變化[10]。

有研究證實，HMGB1是膿毒癥相關(guān)的系統(tǒng)性炎性反應的晚期炎癥介質(zhì)，在膿毒癥、SIRS的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色[11-12]。而創(chuàng)傷后SIRS是嚴重并發(fā)癥之一，也是引起MODS和死亡的主要因素。許多學者針對創(chuàng)傷和血清HMGB1的水平展開了一系列的研究，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者伴隨著外周血HMGB1水平的升高，但其升高的時間進程仍然充滿爭議，需要提供進一步的證據(jù)。PELTZ等[13]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后1 h患者血漿HMGB1的水平明顯升高，與后期重癥監(jiān)護病房(ICU)監(jiān)護時間呈明顯正相關(guān)。MITCHELL等[14]同樣認為創(chuàng)傷后極早期的HMGB1釋放與創(chuàng)傷后凝血功能異常、補體激活和嚴重的全身炎性反應相關(guān)。而WANG等[15]通過監(jiān)測嚴重鈍性胸外傷患者血清HMGB1水平發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷并發(fā)膿毒癥或MODS患者第3、5、7天HMGB1水平明顯增高，其他研究同樣證實晚期HMGB1水平升高是創(chuàng)傷后不良預后的獨立風險因子[16-18]。因此，更好地了解HMGB1在創(chuàng)傷病理進展中的作用，將其作為可靠的臨床指標和評估預后的標志物。

本研究以創(chuàng)傷患者為研究對象，從3個維度研究創(chuàng)傷與血清HMGB1的關(guān)系。(1)以HMGB1表達時間進程為軸，動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷后第1、3、5、7天HMGB1的水平，結(jié)合APACHEⅡ、SOFA和ISS指標相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)晚期HMGB1水平增高的患者病情危重程度的相關(guān)性更高，后期發(fā)生膿毒癥、MODS甚至死亡的概率更高。(2)以HMGB1的表達量為軸，根據(jù)受試患者是否并發(fā)膿毒癥、MODS和死亡進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)隨著時間的推移發(fā)生3種不良預后的患者HMGB1的表達量明顯增高，進一步從表達量上闡明HMGB1和不良預后的密切關(guān)系。(3)以HMGB1診斷價值為軸，通過ROC曲線分析其在表達時間和表達量兩個維度上對于不良預后的診斷意義。發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后第5天HMGB1的表達量大于8.43 ng/mL，第7天大于7.11 ng/mL時具有良好的預測意義。由于樣本特點所限，本研究未能納入傷后極早期的樣本，因此，本課題組下一步的研究旨在擴大樣本量，細化創(chuàng)傷后的時間，按照創(chuàng)傷后入院時間進行亞組分析，闡明創(chuàng)傷后HMGB1被動分泌的時限，以及與病情危重和預后預測的相關(guān)性。

綜上所述，針對本研究的樣本特點，本研究認為血清HMGB1的水平對于疾病危重程度評估和預后風險預測具有明顯的臨床意義。