二胎陰道分娩產婦產后出血的危險因素分析*

劉明博，袁 源，李光應，楊龍波，周 瑋，李秀泉

(重慶市婦幼保健院婦科盆底與腫瘤科 400013)

近年來，隨著二孩政策的全面放開，二孩的分娩量明顯增加。按照原國家衛生計生委員會統計，2018年上半年全國孕產婦病死率為18.3/10 萬，比上年同期增長30.60%，其中，產后出血是引起產婦死亡的最主要因素，尤其第一胎陰道分娩，第二胎仍輕易認為陰道分娩的思想導致對二胎孕產婦關注度下降，而二胎孕產婦存在高齡、并發癥增多等不良因素而導致產后出血率明顯升高，故需要充分重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市婦幼保健院2019年1月至2020年6月二胎住院陰道分娩的產婦3 428例。排除標準：前置胎盤，臀位，孕周小于28周，胎死宮內，具有子宮瘢痕的陰道分娩。根據臨床經驗和文獻報道，納入分析變量包括年齡、孕周、孕次、受孕方式，是否使用產鉗助產、是否急產、胎盤植入、胎盤早剝，是否有妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期肝內膽汁淤積(ICP)、血小板減少、妊娠合并子宮病變(子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性)、妊娠期貧血。根據是否發生產后出血將產婦分為產后出血組(n=162)與產后非出血組(n=3 266)。

1.2 方法

1.2.1產后出血的診斷標準

根據樂杰[1]《婦產科學》的診斷標準，陰道分娩產后24 h出血量大于500 mL為產后出血。產后出血量的計算方法：胎盤娩出后將聚血盆放置于產婦臀部位置,至產后2 h收集血液； 產后2～24 h出血采用稱重法計算出血量，二者相加為總出血量。

1.2.2觀察指標

記錄并分析產婦的年齡、孕周、孕次、胎盤因素、妊娠期疾病及子宮病變等因素。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 產婦基本情況

3 428例產婦中，162例發生產后出血，產后出血發生率為4.96%。產后出血原因依次為子宮收縮乏力124例(76.54%)，胎盤因素33例(20.37%)，軟產道裂傷4例(2.47%)，凝血功能障礙1例(0.62%)。產婦年齡為19～46歲，孕次2～12次。產后出血組產婦平均年齡及平均新生兒出生體重均明顯高于產后非出血組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組產婦的孕周和孕次比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 單因素分析

產后出血組產婦在巨大兒、胎盤植入、GDM、妊娠合并子宮病變、胎盤早剝、妊娠期中重度貧血等變量的發生率明顯高于產后非出血組產婦，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組產婦在是否高齡、產次、是否產鉗助產、血小板減少、是否發生急產、受孕方式、不良孕產史等因素比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組產婦年齡及孕周等比較

表2 兩組產婦相關因素單因素分析[n(%)]

2.3 二元logistic回歸分析

以是否發生產后出血為因變量，將表2中差異有統計學意義的影響因素作為自變量共同納入二元logistic回歸，采用向前步進法，以α=0.05為檢驗水準?；貧w模型共納入6個變量，按照優勢比依次為胎盤植入、胎盤早剝、妊娠期中重度貧血、子宮病變、巨大兒、GDM，見表3。

表3 產后出血二元logistic回歸分析

3 討 論

隨著國家二孩政策的全面放開，多年來沒有準備生育第二孩的生育期女性及其家庭開始了二孩計劃，二孩生育在短時間內呈井噴式增加，但隨之而來的是高齡產婦增加，雖然國內外研究顯示，近20年產后出血因素發生了一些變化[2]，但導致產后出血的原因依然是四大因素：子宮收縮乏力、胎盤因素、產道損傷和凝血功能障礙[3]。但對于再次陰道分娩的產婦，發生產后出血其他病因的危險因素缺乏關注。

通過對3 428例二胎陰道分娩產婦的相關資料進行研究，發生產后出血162例，發生率為4.96%，比臨床總的產婦陰道分娩發生產后出血的平均發生率3.00%要高。組間對比采用Kruskal-Wallis秩和檢驗分析，二胎陰道分娩的產婦隨著年齡的增長產后出血風險增加，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，高齡產婦在二胎陰道分娩過程中風險值明顯升高，需要警惕[4]。另外，GDM與胎兒體重具有明顯相關性。本研究單位在圍產保健管理規范，雖然發生巨大兒比例較低，但是一旦發生巨大兒，陰道分娩將增加產后出血的風險[5-6]。

本研究結果發現，二胎陰道分娩子宮收縮乏力(76.54%)及胎盤因素33例(20.37%)依然是造成產婦產后出血的主要原因，這是因為胎盤因素中胎盤植入及胎盤早剝是導致子宮收縮乏力的重要因素，妊娠期疾病，如GDM及妊娠期中重貧血，與產婦產后出血密切相關，特別是中重度貧血導致凝血功能障礙，進而導致子宮胎盤剝離面血竇和手術切口出血量增大[7]，加重患者體內凝血因子及血小板的消耗，使病情更加嚴重。針對凝血功能障礙所致的產后出血，醫務人員應提前準備，積極治療原發性疾病，同時根據病情需要盡早開放靜脈通道，調配備用血源，盡快輸血，以補充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復合物及凝血因子等。另外，從女性生理角度分析，產婦年齡越大產道骨化越明顯，越容易發生產程延長，從而導致產后子宮收縮乏力[8-9]。另外，隨年齡的增長軟產道彈性變差，容易發生產道裂傷，增加出血概率和風險[10-11]。部分產婦認為第一胎能順利陰道分娩，本次依然能夠陰道分娩，拒絕相應的醫學干預，同時，部分醫務人員以同樣的理由而忽視產程的觀察與處理，也是不可小覷的危險。同時子宮病變也是產后出血高風險因素，如子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等子宮自身疾病[12-13]，以及性活躍期生殖道的感染，均可導致子宮病變，子宮收縮功能差，從而引起產后出血風險增高[14-15],因此，建議無生育要求家庭在性生活時采取有效避孕措施，減少人工流產次數，降低子宮內膜損傷概率，進而使得以后有生育需求時胎兒娩出后產婦的損害降到最低。

綜上所述，二胎陰道分娩的產婦中，產婦年齡、GDM、巨大兒、子宮疾病及中重度貧血等多種因素均與產后出血密切相關，其中胎盤因素中胎盤植入及胎盤早剝是產后出血的獨立危險因素。因此，臨床應當重視高危產科因素，提前評估和防控，要高度重視第二胎分娩的高危因素，積極治療基礎疾病，充分評估產后出血高危因素。臨床中要嚴密觀察產程及其處理，避免“一次陰道分娩就次次陰道分娩”的思維誤區。同時在產前要及時給予心理干預，對于過度焦慮、緊張產婦要減輕其心理壓力，幫助其渡過第二產程。積極處理第三產程，如預防性使用宮縮劑、延遲鉗夾臍帶、控制性牽拉臍帶或預防性子宮按摩等，以促進子宮收縮，從而降低產后出血率。