對比增強超聲在妊娠糖尿病患者胎兒Dandy-walker畸形診斷中的作用*

吳 巖，申文鳳，李曉艷

(內蒙古醫科大學附屬醫院超聲診斷科，呼和浩特 010010)

Dandy-walker綜合征(DWS)是一種因妊娠糖尿病(GDM)等引發的罕見的胎兒先天性后顱窩畸形[1-2]。包括小腦蚓部結構的缺失或發育不足和腦后部(后顱窩)第四腦室的囊腫[3-4]。目前，妊娠期子宮內胎兒超聲和磁共振成像(MRI)是診斷DWS的重要方式，但二者都對上述畸形的精確解剖學定義存在爭議[5-6]。對比增強超聲(CEUS)是一種用于孕產婦、胎兒發育和疾病篩查的新型影像診斷技術[7-9]。CEUS克服了超聲的局限性，具有高精度、準確的特點[8]。有研究證實，CEUS是一種在非孕婦環境中被確立為安全且耐受性良好的技術，其有可能成為超聲的有力輔助工具，以增強對疑似浸潤性胎盤女性的篩查和診斷成分[9]。CEUS及其造影劑對妊娠女性及胎兒具有可靠的安全性[10-11]。盡管目前尚未獲得產科的臨床批準，其可為妊娠期間進一步的醫學指征提供有用的信息，如微血管、神經等特殊器官的可視化[7-8]。CEUS在檢測組織學形態方面的診斷準確度超過90%[9]。其提供比超聲更多的生理、病理診斷信息，包括疾病嚴重程度、形態特征和組織學形態改變等[9,12]。然而，CEUS在產前檢查和胎兒發育診斷中應用較少。因此，本研究旨在通過超聲、CEUS和MRI等常用影像診斷技術分析在GDM患者DWS患兒診斷中的差異，并探討CEUS在DWS診斷中定量分析的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據2010年國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)公布的GDM診斷標準[10]：空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L ，餐后1 h血糖(1 hPG)≥10.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2 hPG)≥8.5 mmol/L。收集2013年3月至2018年3月孕周24周診斷為GDM患者103例，其中后續生產確診合并胎兒DWS患者8例(DWS組)，非DWS胎兒患者95例(無DWS組)，選擇同孕期正常孕婦95例作為對照組。于胎兒出生后6個月進行超聲，CEUS和MRI檢查診斷DWS。收集并分析GDM患者和新生兒一般臨床資料，分析體重、血壓、血糖、血脂和肝腎功能等信息。排除標準：吸煙和酗酒，伴隨心腦血管，呼吸系統疾病，糖尿病病史，子癇前期等其他疾病合并GDM，先天發育異常，第四腦室囊蟲閉塞，顱后窩腫瘤等類似DWS疾病。本研究經本院倫理委員會審核批準，所有研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1MRI診斷

所有新生兒出生后6個月行DWS的MRI診斷檢查，設備為東芝Vantage TitanTM3T成像系統，層厚9 mm，層距10 mm，常規橫斷面、冠狀面和矢狀面掃描。

1.2.2超聲和CEUS篩查及診斷

所有GDM患者均于22周后行胎兒DWS常規超聲和CEUS篩查。出生后6個月行DWS的CEUS診斷檢查。(1)超聲檢查：采用Toshiba公司Aplio XG 80超聲檢查儀(3.5 MHz凸面、6 MHz彎曲換能器和線性陣列5～10 MHz探頭)，患者禁食4 h且無服用增強劑情況下經腹容積探頭掃描胎兒頭部，顯示小腦平面的頭顱橫切面，固定探頭，啟動超聲溶劑掃查功能，調節立體取樣容積，大小至能包含整個后顱窩結構，啟動自動容積掃查，在2～4 s內獲取后顱窩內結構的容積數據。顯示小腦的圖像，在小腦蚓部最大平面切面上測量蚓部切面面積。DWS主要診斷依據：小腦蚓部部分發育不良或完全缺失；第四腦室囊性擴張；膨大的后顱窩囊腫與擴張第四腦室相通，伴隨小腦幕高位前移。(2)CEUS檢查：CEUS檢查設備為Aloka Prosound a10全數字化彩色多普勒超聲診斷儀(3.5C造影探頭)。造影劑采用Bracoo公司生產的SonoVue(由低溶解度的無毒六氟化硫氣體的脂質穩定化微氣泡組成)，微泡直徑平均2.5 μm，震蕩混勻后通過20號針頭以推注的形式經母體或胎兒肘靜脈快速團注2.4 mL微泡混懸液，然后用5 mL鹽水沖洗。所有檢查均使用同一臺機器進行。整個檢查在SonoVue注射后10～120 s開始，并間歇進行后期成像(2～5 min)，以最大限度地減少氣泡破壞的混亂影響。通過脈沖反轉諧波模式使用2～4 MHz凸形換能器進行與超聲相同的掃描平面(機械指數為0.06～0.09)，隨即獲取實時CEUS信息。

1.2.3CEUS數據獲取和定量分析

依據文獻[11]報道，采用Sonoliver定量軟件對CEUS圖像定量分析。在消除基線幀并獲取可視化微泡后，立即開始回波信號量化，之后用推注灌注模型平滑回波信號。通過截斷基線數據并相應地重置時間值，將估計的推注到達時間設置為零。獲得的定量特征是最大強度(IMAX)，在灌注過程的最高點處病灶中強度與參考中強度的百分比)，上升時間(RT)-IMAX由10%至90%的時間，達到峰值時間(TTP)，對應于重心的平均通過時間(mTT)，以及對數壓縮信號和推注灌注模型之間的擬合質量(QOF)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 各組孕婦相關臨床參數比較

與對照組比較，非DWS組、DWS組GDM患者分娩時產婦體重、FPG、2 hPG、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)和定量胰島素敏感指數(QUICKI)均明顯增加，胎盤重量明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)；與非DWS組GDM患者比較，DWS組GDM患者胎盤重量明顯減少(P<0.05)，兩組GDM患者丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 各組新生兒臨床相關參數比較

與對照組比較，非DWS組新生兒各項臨床指標差異無統計學意義(P>0.05)；與非DWS組比較，DWS組新生兒的頭部直徑明顯減小(P<0.05)，兩組新生兒其他指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 各組孕婦相關臨床參數比較

續表1 各組孕婦相關臨床參數比較

表2 各組新生兒臨床相關參數比較

2.3 DWS組與非DWS組胎兒的超聲和CEUS定量參數比較

與超聲檢查比較，CEUS檢查GDM患者DWS胎兒診斷圖像信號明顯增強(圖1)。對CEUS定量參數分析顯示，與非DWS組比較，DWS組胎兒的參考區IMAX(IMAX-R)、參考區RT(RT-R)、參考區TTP(TTP-R)、參考區mTT(mTT-R)和參考區QOF(QOF-R)無明顯變化(P>0.05)；但DWS組胎兒的目標腦區IMAX(IMAX-D)、目標腦區RT(RT-D)、目標腦區TTP(TTP-D)、目標腦區mTT(mTT-D)和目標腦區QOF(QOF-D)明顯減小(P<0.05)，見表3。

2.4 非DWS組與DWS組新生兒的MRI和胎兒CEUS定量參數比較

相比于非DWS組新生兒，DWS組患兒CEUS腦后部(后顱窩)第四腦室的囊腫MRI圖像信號明顯放大；相比于非DWS組胎兒，DWS組胎兒腦后部(后顱窩)第四腦室的囊腫CEUS圖像信號明顯放大(圖2)。對CEUS定量參數分析顯示，與非DWS組新生兒比較，DWS組患兒的IMAX-R、RT-R、TTP-R、mTT-R和QOF-R無明顯變化(P>0.05)；但DWS組患兒目標腦區的IMAX-D，RT-D，TTP-D，mTT-D和QOF-D明顯減小(P<0.05)，見表4。

圖1 兩組胎兒典型的超聲和CEUS圖像

表3 兩組胎兒CEUS定量參數比較

圖2 兩組新生兒的典型MRI和胎兒CEUS圖像

表4 兩組新生兒CEUS定量參數比較

3 討 論

DWS是發生在胎兒第四腦室區，小腦蚓部全部或部分缺失的畸形，嚴重影響生育質量和胎兒健康[1]。目前對于DWS的診斷存在多方面的不足。近年來，應用超聲技術對胎兒中樞神經系統發育的研究已積累了良好的經驗[7]。CEUS較超聲具有更好的準確性和更強的信號，且其應用于多種疾病診斷和胎兒發育狀態、器官形態觀察[7]。因而在DWS診斷中具有廣闊的應用前景。

有研究報道，CEUS可以清楚地檢測出病變處的血流和肝腫瘤供血動脈的空間分布，其在特定時間段和部位的(例如腫瘤動脈血管等)的固定時間點獲得更為準確、清晰的圖像[13]。因而CEUS在腫瘤診斷和病情治療評估中具有更好的應用價值。胎兒產前DWS的病理形成以小腦蚓部結構的缺失和第四腦室的囊腫為主要特征，即其伴隨著血流和組織微循環液體的改變[1-2]。提示CEUS對胎兒產前DWS的病理診斷前景廣闊。因而，本研究將實時CEUS與超聲和MRI在GDM患者的胎兒產前DWS診斷的準確性進行比較。CEUS比超聲顯示更強的DWS局灶性病灶增強模式，具有極好的應用價值[8]。本研究發現，在GDM患者的胎兒產前DWS診斷中，CEUS比超聲具有更強、更清晰的圖像信號，且其定量參數可準確指示DWS的特征。有研究認為，CEUS的影像定量參數可用于多種癌癥的診斷及包括新輔助化療治療后的病理評估[9,11]。其定量參數的變化很好地反映了血液循環和組織微循環的特征[13]。因而，CEUS的影像定量參數有助于GDM患者DWS的診斷。

自1980年以來，MRI已成為產前超聲的輔助手段[14]。由于實現了快速和超快速MRI序列，因此獲得了高質量的圖像[15]。胎兒MRI的分辨率高于產前超聲檢查，可能有助于正常組織與異常組織的區分[14]。產前胎兒神經MRI可對大多數后顱窩畸形進行準確的產前診斷[16]。然而因為其安全性和操作性的缺陷，其并不常首選于孕產檢查[14-15]。本研究中，CEUS和MRI對DWS患兒診斷圖像診斷信號相似。DWS目標腦區的影像定量參數明顯低于非DWS人群。其與MIR均可有效診斷DWS。而超聲由于無法透過骨骼繼而無法應用于DWS患兒確診[14]。且DWS患兒的CEUS定量參數明顯低于非DWS患兒，其可明顯指示DWS的病理特征。因而，CEUS與MRI在DWS診斷中具有相似的應用價值。

綜上所述，CEUS定量參數可明顯指示GDM患者胎兒DWS診斷，具有產前診斷和篩查價值，且產后DWS患兒的診斷與MRI具有相似的一致性，因而CEUS定量參數可用于GDM患者胎兒DWS篩查和診斷。然而本研究所選取樣本具有典型的病理特征，對非典型或早期DWS診斷是否具有可靠的準確性尚需觀察研究。且本研究尚未納入與DWS相似病理特征的疾病篩查，因此，仍有待進一步證實。