終末期腎臟病透析患者骨密度與冠脈鈣化的相關性分析

石瑞 袁亮 李歡 王雪榮 陶舒曼 王德光*

1.安徽醫科大學第二附屬醫院腎臟內科，安徽 合肥 230601 2.安徽醫科大學第二附屬醫院放射科，安徽 合肥 230601

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)和礦物質骨病是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者發病率和死亡率的主要原因，其死亡風險是普通人群的20～30倍[1-2]。即使在校正了高血壓、糖尿病或血脂異常等傳統心血管危險因素之后，終末期腎臟病患者的心血管并發癥的發生率仍明顯高于一般人群[3]。在終末期腎臟病患者中，血管鈣化的發生率高達80%～90%，已成為終末期腎臟病患者心血管事件增加的獨立危險因素，增加了終末期腎病患者的死亡風險。

終末期腎病患者常伴有骨密度減低和骨質疏松，骨密度降低與骨折風險增加有關，且對慢性腎病患者和一般人群的死亡率和心血管事件具有預測效應[4]。在既往研究中，發現普通人群[5-6]和透析人群中骨密度與血管鈣化呈負相關[7-9]。有研究表明，自然衰老過程中骨密度降低和血管鈣化的加速存在性別差異[10]。因此，本文將進一步分析透析患者骨密度與血管鈣化之間的相關性，并探討性別差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4～12月就診于安徽醫科大學第二附屬醫院的透析患者115例，入選患者均在規律且有效透析中。入選標準：①年齡大于≥18歲；②透析時間≥3個月。排除標準：①曾行甲狀旁腺切除術的患者；②有骨腫瘤或惡性腫瘤骨轉移病史；③嚴重感染或營養不良等無法配合檢查的患者；④近半年內有骨折史；⑤近6個月內糖皮質激素應用史。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集：一般人口學特征(如性別、年齡)、生活習慣(吸煙)、體重指數、引起腎衰竭的原發病、慢性腎衰竭并發癥與合并疾病、透析情況(透析齡、透析方式)等。

1.2.2實驗室檢查：收集入選患者透析前靜脈血，我院檢驗科檢測各項血生化指標，包括血紅蛋白、白蛋白、鈣、鎂、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、25(OH)D、鐵蛋白等。

1.2.3冠狀動脈鈣化積分：采用Philips iCT Brilliance256 CT進行掃描，由不了解本研究的1名放射科醫師依照Agatston積分法對冠狀動脈鈣化進行量化[11]，鈣化總積分為各支血管鈣化灶積分總和，依據冠脈鈣化嚴重程度：0～100分為低鈣化組；高于100分為高鈣化組。

1.2.4骨密度檢測：使用雙能X射線骨密度儀測定腰椎、左側股骨頸、左側髖部骨密度值(g/cm2)，并與同性別健康人骨量峰值進行比較為T值。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 高鈣化組與低鈣化組患者基線資料比較

本研究共納入115例血液透析與腹膜透析患者，其中血液透析患者87例，腹膜透析患者28例。男性66例(57.4%)，女性49例(42.6%)，平均年齡(50.14±12.53)歲。合并冠脈鈣化75例(65.2%)，其中男性48例(64.0%)，女性27例(36.0%)；合并糖尿病18例(15.7%)，合并高血壓96例(83.5%)，有吸煙史32例(27.8%)。高鈣化組年齡、透析齡、全段甲狀旁腺激素、25(OH)D均明顯高于低鈣化組，總膽固醇低于低鈣化組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 高鈣化組與低鈣化組患者骨密度情況比較及性別差異

高鈣化組髖部骨密度明顯低于低鈣化組[(0.817±0.154)g/cm2vs (0.917±0.174)g/cm2]，差異具有統計學意義(P<0.05)。在男性中此種差異更加明顯，而在女性中未觀察到此種差異，見表2。腰椎骨密度在高鈣化組與低鈣化組中無明顯差異。

2.3 冠脈鈣化與骨密度的相關性分析

在Spearman相關性分析中，男性股骨頸骨密度及髖部骨密度與CACs呈負相關，腰椎骨密度與CACs無相關性，見表3。女性中腰椎、股骨頸、髖部骨密度與CACs均無相關性。多元線性回歸分析中，在以CACs為因變量，年齡、透析齡、全段甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、髖部骨密度、股骨頸骨密度為自變量時，男性冠脈鈣化積分與年齡(β=-12.99，P<0.05)、血清甲狀旁腺激素水平(β=0.25，P<0.05)、髖部骨密度(β=-1870.47，P<0.05)呈負相關。見表4。

表1 高鈣化組與低鈣化組臨床及實驗室數據比較Table 1 Clinic and biochemical characteristics of patients in high and low CAC groups

表2 男性與女性不同部位骨密度在低鈣化組與高鈣化組的比較Table 2 Comparison of BMD at sub-regions between low and high CAC groups stratified by gender

表3 男性和女性ESRD患者不同部位骨密度與冠脈鈣化的Spearman相關性分析

表4 男性患者中冠脈鈣化的多元線性回歸分析

3 討論

本研究發現，終末期腎病透析患者骨密度與冠脈鈣化存在負相關，且在男性患者中二者關聯較強，女性患者中無關聯。終末期腎病透析男性患者髖部骨密度、股骨頸骨密度與冠脈鈣化積分呈負相關，腰椎骨密度與冠脈鈣化積分無相關性。

本研究發現在不同性別中骨密度與冠脈鈣化的相關性中存在差異。在男性患者中，骨密度與冠脈鈣化存在負相關性，且在校正了年齡、透析齡等因素后，髖部骨密度仍與冠脈鈣化獨立相關。這與以往研究的結果一致[7-9]，提示骨密度的減低與冠脈鈣化的進展在病理生理和發病機制上可能密切相關[12]。研究表明血管鈣化并不是簡單的鈣磷積聚而成，更傾向是精細調控的細胞外基質礦化的過程[13]。在終末期腎病患者中，高磷、高甲狀旁腺激素、炎癥因子等均可刺激血管壁平滑肌細胞，誘導其成骨細胞樣功能，分泌骨形態發生蛋白，加速血管鈣化[14]，進而增加全身氧化應激，減少鈣化抑制劑，血管壁鈣化促進會增加全身微炎癥負擔，加速動脈粥樣硬化、血管鈣化和骨質疏松癥。同時，血管病變減少了骨質供血，加重骨質疏松[15-17]。

本研究發現女性患者骨密度與冠脈鈣化無關聯性。研究表明絕經后健康女性骨密度與冠脈鈣化無相關性[18]。Chen等[7]發現終末期患者男性患者骨密度與冠脈鈣化無相關性，而在女性中表現出負相關，這與本研究結果相反，可能與本研究中女性人群分布有關。本研究入選女性年齡集中在50歲及以上，處于圍絕經期與絕經后，圍絕經期與絕經后女性體內雌激素下降，有研究報道雌激素的降低直接參與絕經女性骨密度減低的過程[19]，可能影響女性患者骨密度與冠脈鈣化的相關性。因此，對于絕經的透析老年女性需更進一步檢查與評估骨密度降低的原因及其與冠脈鈣化的關系。

不同部位骨密度與冠脈鈣化的關聯強度仍存在爭議。一些研究發現終末期腎病患者腰椎骨密度與冠脈鈣化存在負相關，且可以預測患者的死亡風險[8]。相反，有研究發現，透析患者中冠脈鈣化與髖部骨密度相關，而非脊柱骨密度[4]。非透析患者脊柱骨密度與冠脈鈣化呈負相關[20]。這些結果的不一致性可能與樣本量、患者人口分布特征及臨床表現及骨密度的測量方式不同有關。本研究中男性透析患者股骨頸骨密度、髖部骨密度與鈣化積分存在負相關，而腰椎骨密度與鈣化積分無相關性?？赡艿脑蚴峭肝龌颊咭话愦嬖趪乐氐母怪鲃用}鈣化，從而影響腰椎骨密度的判斷[4]。股骨近端的血供是單支動脈，而腰椎近端的血供是雙支動脈，因此股骨較腰椎更易受血管鈣化的影響[15-17，21]。

綜上，透析患者骨密度與冠脈鈣化的相關性存在性別差異，股骨頸骨密度和髖部骨密度降低可能是男性維持性透析患者冠脈鈣化風險增高的危險因素。由于本研究樣本量較少，且未能評估雌激素、影響骨代謝的藥物等對骨密度與血管鈣化相關性的確切影響，應該擴大樣本量開展深入研究。