腰背部軟組織損傷對重度骨質疏松患者經皮椎體成形術療效的影響

徐小東 楊雨潤 朱前拯 楊歡 陳星佐 王立強 陳瀛 林朋

中日友好醫院骨科，北京 100029

骨質疏松癥是老年人群體的常見全身性疾病之一，它以骨量減少、骨組織微結構損壞、骨密度降低為主要特點，導致骨骼脆弱，增加骨折風險[1-5]。隨著我國人口老齡化程度的加快，重度骨質疏松癥的發生率逐年升高，已經成為一個社會性問題。重度骨質疏松性椎體壓縮骨折(severe osteoporotic vertebral compression fractures，SOVCF)是重度骨質疏松癥的嚴重后果，給老年患者帶來巨大的痛苦[2]。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療SOVCF具有局部麻醉、操作相對簡單、創傷較小、止痛效果迅速高效、早期下床活動，早期康復功能鍛煉、減少并發癥、降低死亡率等優點，臨床上已經廣泛開展[6-9]。然而部分患者術后短期內仍然存在不同程度的腰背部疼痛癥狀，影響患者早期下床和功能恢復，并影響患者的滿意度。老年重度骨質疏松患者腰背部外傷時，椎體壓縮性骨折的同時，肌肉、韌帶、筋膜等軟組織應力驟然改變，也容易出現損傷[10]，并可能導致腰背部疼痛。本文探討腰背部軟組織損傷對SOVCF患者PVP術后殘余腰背部疼痛及術后功能的影響。

1 資料和方法

1.1 病例資料

收集我院骨科2016年6月至2020年6月有完整資料的應用PVP手術治療的老年SOVCF患者116例，女87例，男29例。年齡61～93歲，平均(76.2±6.6)歲。所有患者均為單階段椎體壓縮性骨折。根據術前磁共振成像檢查結果評估腰背部軟組織損傷情況，其中腰背部軟組織損傷組(損傷組)47例，腰背部軟組織正常組(對照組)69例。按骨折部位，損傷組中胸11椎體壓縮性骨折12例，胸12椎體壓縮性骨折21例，腰1椎體壓縮性骨折8例，腰2椎體壓縮性骨折6例；對照組中胸11椎體壓縮性骨折16例，胸12椎體壓縮性骨折35例，腰1椎體壓縮性骨折8例，腰2椎體壓縮性骨折10例；按受傷到手術治療的時間，損傷組平均(44.1±35.5)h，對照組平均(51.0±70.7)h(表1)。所有手術均由操作熟練的同一組醫師完成。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究所有患者及家屬知情同意并且簽署知情同意書。

腰背部軟組織損傷診斷標準：即MRI檢查中T2加權像和T2壓脂像均顯示腰背部筋膜等軟組織為長條狀高信號區，且該區域存在明顯的壓痛[11-12]。

納入標準：(1)年齡大于60歲；(2)主訴腰背部疼痛、站立行走困難或翻身困難，查體示局部節段棘突叩痛壓痛；(3)X片提示：病變椎體變扁或楔形變；MRI顯示T1加權像為低信號，T2加權像和T2壓脂像為高信號；(4)雙能X線骨密度儀示T值≤-2.5，診斷為重度骨質疏松[5]；(5)單節段胸腰段椎體壓縮骨折(T11、T12、L1、L2)；(6)PVP手術治療。

排除標準：(1)椎體腫瘤性骨折；(2)椎體后壁完整性破壞；(3)脊髓及神經根壓迫癥狀；(4)合并嚴重的心肺肝腎功能障礙、凝血功能障礙、局部軟組織感染等手術禁忌的患者；(5)不能配合術中俯臥位的患者。

1.2 手術方法

患者俯臥于手術床上，透視以確定椎體椎弓根體表位置。常規碘酒酒精皮膚滅菌，鋪巾，以1%鹽酸利多卡因逐層進行局部浸潤，縱行切開皮膚長0.5 cm，在透視下以套筒準確置入椎體椎弓根至椎體后緣，插入導針，更換套筒，以手錐緩慢擴孔，然后調好骨水泥，待水泥變稠，緩慢注入，取出套筒，透視評估骨水泥分布情況。術中隨時觀察患者有無不適反應，尤其雙下肢感覺活動情況。等待骨水泥完全變硬，沖洗并閉合創口。

1.3 術后處理

術后患者平臥休息，監測生命體征及雙下肢運動及感覺情況。術后行X線檢查，觀察椎體高度恢復及椎體內骨水泥充盈、滲漏狀況。患者術后逐漸開始在支具保護下下地活動，但仍以平臥休息為主?；颊叱Ｒ帒每构琴|疏松藥物治療。

1.4 資料收集及隨訪評估

內容包括：(1)標準胸腰椎正側位X片檢查；(2)采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評估腰背部疼痛情況[13]；(3)Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評估腰背部功能障礙情況[14]及Barthel指數(Barthel index，BI)評估患者日常生活能力[15]；(4)詳細記錄患者術后下地時間；(5)統計肺部感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓、泌尿系統感染、心絞痛、褥瘡、骨水泥滲漏及再發骨折等并發癥情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 所有患者手術順利完成

損傷組與對照組在性別、年齡、椎體部位、受傷到手術時間等方面，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況Table 1 General situation of two group patients

2.2 術后功能情況

損傷組與對照組患者的術后下地時間分別為(2.6±1.5) d與(2.0±1.4) d，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)(表2)；損傷組與對照組患者的術后第一天VAS評分分別為3.6±1.7與2.9±1.3，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。損傷組與對照組患者的術后第一周VAS評分分別為2.8±1.4與2.2±1.0，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)(表2)；損傷組與對照組患者的術后第一天ODI評分分別為29.3±15.1與24.2±10.4，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。損傷組與對照組患者術后第一周的ODI評分分別為24.2±11.0與19.5±9.6，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)(表2)；損傷組與對照組患者術后第一天的BI評分分別為64.0±12.5與69.6±13.9，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。損傷組與對照組患者的術后第一周BI評分分別為68.3±1.6與74.3±12.8，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者各類評分及術后下地時間情況比較Table 2 Comparison of various scores and postoperative ambulation time between the two groups of patients

2.3 并發癥情況

損傷組的并發癥：肺部感染3例，肺栓塞0例，下肢靜脈血栓2例，泌尿系統感染2例，心肌梗死1例，褥瘡0例，骨水泥滲漏1例，再發骨折2例；對照組的并發癥：肺部感染1例，肺栓塞0例，下肢靜脈血栓1例，泌尿系統感染1例，心肌梗死0例，褥瘡0例，骨水泥滲漏2例，再發骨折1例；損傷組并發癥的發生率為23.4%，對照組并發癥的發生率為8.7%，兩組間差異有統計學意義(χ2=4.836，P<0.05)。

3 討論

SOVCF導致的主要問題是疼痛、功能受限和生活質量下降。PVP已經被廣泛接受為保守治療失敗的SOVCF的最常用治療方法[9，12-13，15]。手術需要在X線透視下將液態骨水泥緩慢注入骨折椎體內，與保守治療相比，優勢明顯，非常適用于嚴重疼痛的老年SOVCF患者[7-9]。但是很多患者術后仍然殘留腰背部疼痛，明顯影響患者術后康復功能鍛煉及并發癥防治，而腰背部軟組織損傷是導致殘留腰背部疼痛及術后功能下降的重要原因[10，12，16-17]。

腰背部軟組織損傷在SOVCF患者中非常常見。原因可能是：①隨著患者年齡增長，腰椎退變，腰背部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織再生能力下降，組織彈性減退，脊柱穩定性下降，對抗應力驟然改變的能力下降；②椎體骨量減少、骨組織微結構損壞，驟然壓力導致椎體高度突然降低，椎體后部軟組織結構收到暴力牽拉，超過其承受能力時容易撕裂；③腰背部雙側椎旁肌及豎脊肌等肌筋膜組織張力增加，局部肌肉痙攣缺血，代謝產物堆積，刺激神經末梢，進一步加重腰背部疼痛；④術中穿刺損傷局部軟組織、血腫、骨水泥刺激等加重肌筋膜損傷而出現痙攣性疼痛[10，12，18-19]。特別是老年患者，受傷時椎體壓縮程度大，很多合并胸腰椎筋膜損傷而出現軟組織水腫[11，18]。本研究發現在116例患者中，共47例患者出現腰背部軟組織損傷，發生率高達40.5%。楊俊松等[11]研究發現腰背部軟組織損傷的比例為28.3%。Yan等[12]研究發現在SOVCF患者中，腰背肌筋膜損傷的發生率高達42.1%；腰背部軟組織損傷與腰背部骨骼肌肉平衡能力失調導致的損傷相關，原因包括臥床、制動、止疼藥使用等相關因素。李振偉等[20]發現PVP術后殘留腰痛的患者存在腰骶部疼痛、肌痙攣、條索狀隆起樣肌束及臀上區皮膚感覺障礙等現象，可能與腰背部肌筋膜損傷有關。徐人杰等[10]研究發現，133例椎體壓縮性骨折患者中有56例患者伴有腰背肌筋膜損傷，原因包括老年患者感覺運動功能減退，神經系統和肌肉協調能力減弱，腰部肌肉筋膜應力失衡等。

腰背部軟組織損傷與SOVCF患者PVP術后殘留腰背痛相關，導致術后疼痛緩解程度減輕，術后下地時間延長，術后功能恢復延遲，并發癥發生率增高[12]。本研究發現，損傷組與對照組的VAS、ODI、BI、術后下地時間及并發癥等差異均有統計學意義(P<0.05)。骨水泥能夠使痛覺神經末梢壞死、椎體強度增強、穩定性增加，從而迅速緩解疼痛，然而仍然有很多SOVCF患者PVP術后殘留腰背部疼痛[10-12，18-20]。患者術后殘留疼痛的原因很多，術前骨密度低、多椎體骨折、椎體骨折類型、椎體骨折數量、椎體骨折位置、骨水泥滲漏壓迫脊髓或神經根、骨水泥注入量不足、骨水泥分布不理想、骨水泥界面松動或骨不連、骨水泥聚合所致的炎癥反應、椎體內骨小梁間的壓力升高、椎體新發骨折、術后椎體感染、吸煙史及抑郁癥病史等可能與術后早期殘余腰背痛相關，而合并腰背部肌肉韌帶筋膜等軟組織損傷也是術后殘留腰痛的重要原因之一[10-11，21-22]。徐人杰等[10]研究發現，腰背筋膜損傷組患者術后VAS評分與Oswestry功能障礙指數均與無腰背筋膜損傷組患者具有明顯統計學差異，SOVCF患者PVP術后殘留腰背部疼痛與腰背筋膜損傷具有明顯相關性?；颊咝g后短期內仍殘留輕度到中度疼痛，會延長下地時間，降低生活質量，降低滿意度，對于腰背筋膜損傷患者還需予以止疼、制動、腰圍固定、理療等治療措施。Yan等[12]研究發現無筋膜損傷的患者比有筋膜損傷的患者術后疼痛緩解更明顯，術后臥床時間更短，功能恢復更快。張海軍等[19]研究發現，60%以上的PVP術后殘留下腰痛的患者出現下腰部豎脊肌痙攣，而術后未出現下腰痛的患者下腰部豎脊肌痙攣發生率不足20%。下腰部豎脊肌痙攣與PVP術后殘留下腰痛密切相關。邢寶等[17]研究發現腰背部肌肉和軟組織對SOVCF患者的術后康復起著非常重要的作用，腰背部軟組織損傷是導致PVP術后療效較差的原因之一。楊俊松等[11]研究發現腰背筋膜損傷是PVP術后腰背部殘余疼痛的重要危險因素，OR值為3.805。隨著腰背筋膜組織水腫消退，軟組織重建修復，術后早期殘余的腰背部疼痛也逐漸減輕。

綜上所述，腰背部軟組織損傷是SOVCF患者PVP術后殘留腰背部疼痛的重要原因之一，明顯影響預后。應該關注SOVCF患者的腰背部軟組織損傷情況，術前詳細向患者家屬交待病情，以取得充分理解，從而進一步提高患者對醫生的信任程度和對治療的配合程度。盡早予以臥床休息、支具固定、止疼藥物、緩解肌肉痙攣藥物、外用貼劑、疼痛部位注射局部麻醉藥、中醫藥治療等相關治療措施，以減輕術后殘留腰背痛的程度，減少患者臥床時間，降低并發癥的發生率，提高患者的治療效果。