職工醫保門診轉向互助共濟

近日，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（下稱指導意見）。

有分析指出，在關系到職工全家看病就醫方面，將會發生重大變化，“更多普通門診費用會納入統籌基金支付范圍、個人醫保賬戶實行家庭共濟、小病不用跑到大醫院看……”

普通門診報銷范圍拓寬

《民生周刊》記者梳理發現，我國職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。

職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。但是，隨著社會經濟的發展、公眾就醫需求的提高，個人醫保賬戶的局限性逐步顯現。

國家醫保局副局長陳金甫指出，主要問題體現在保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。此外，還存在不法分子實施欺詐騙保的現象。

對此，上海、福建三明等地進行了建立普通門診統籌、改革個人賬戶的制度探索，取得積極成效。

關于此次指導意見，“總的考慮是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統籌基金報銷，來增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫療服務能力，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔。”陳金甫說。

陳金甫介紹，指導意見在建立門診共濟保障機制方面主要有三條措施。

一是建立普通門診統籌，逐步將門診里多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。

二是加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。對部分特殊病、慢病、大病的相關治療，在門診看，但是按住院的政策管理。

三是參保人除了在定點醫療機構就診，可以持醫院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的納入統籌基金的支付范圍。

這意味著，今后將有更多門診費用可以納入醫保報銷，有助于減輕參保人員的就醫負擔。

此外，為了進一步提高人民群眾的獲得感，政策上還安排了一些特殊措施，如門診統籌的待遇適當向退休人員傾斜，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍，進一步完善門診保障的付費方式等。

藥店購藥可報銷

目前，我國零售藥店具有分布范圍廣、市場化程度高、服務靈活便捷的特點，與醫療機構互為補充，為參保群眾提供便捷高效的藥品服務供應。

作為醫藥服務提供方的重要組成部分，醫療保障制度建設過程中非常注重發揮藥店的保障作用。近年來，相關部門把符合條件的零售藥店都納入了基本醫療保險的定點藥店。

截至2020年底，全國定點醫療藥店大概有39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出大概在2000億元以上。

有分析認為，個人賬戶實現門診共濟后，藥店的收入將會減少。

今后將有更多門診費用可納入醫保報銷，減輕百姓就醫負擔。圖/郭鵬

國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東表示，本次改革注重繼續發揮定點零售藥店對醫療保障服務的積極作用，在改革過程中也多方聽取了社會相關方的意見，出臺了繼續支持藥店發展的一些措施。

據了解，除了原來個人賬戶可以繼續用于藥店購藥之外，指導意見主要明確的支持措施中，包括把符合條件的零售藥店納入統籌基金的結算范圍，參保人在定點醫療機構門診就診后，可以憑醫療機構開具的外配處方到藥店購藥，所發生的符合規定的費用與醫療機構享受同等報銷待遇。

同時，指導意見還拓寬了個人賬戶在藥店購買的使用范圍，原來在藥店個人賬戶只能用于購買相關符合規定的藥品，改革以后在定點藥店購買醫療器械、醫用耗材的費用也可以由個人賬戶支付。

“通過上述幾條措施，我們預判，定點零售藥店在基本醫療保障服務過程中可以發揮更重要、更積極的作用，對于藥店零售業來說，將會迎來更廣闊的發展空間。”樊衛東說。

指導意見提出的允許家庭成員共濟的變化，也引起了群眾的廣泛關注。

樊衛東介紹，在具體措施上就是，原來職工個人賬戶使用的范圍拓展了，體現在三方面。

第一方面，原來只能個人用，現在由個人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，也可以由個人賬戶支付。

第二方面，在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現在在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保個人賬戶支付。

第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費。

指導意見還提出，要加大對基層醫療服務的資源優化配置，這對基層醫療衛生服務能力提升也有積極影響。

據悉，為了落實好指導意見的推進措施，在建立健全職工門診共濟保障機制方面，將通過3年時間完成制度轉軌。省級政府今年年底出臺措施，部署統籌地區落實改革措施，在具體落實上，地方的過渡期大致是3年時間。