重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的相關危險因素及處理對策研究

程孟忠 藍流富 梁曉紅 吉康榮

顱腦損傷是神經外科常見性疾病,且發病率逐年上升。該疾病根據損傷程度可分為輕度、中度、重型以及特重4 種類型。其中重型顱腦損傷在臨床上最常見,主要臨床表現為顱內壓升高,故降低顱內壓是提高臨床治療有效率以及改善預后的關鍵［1-3］。目前,手術是重型顱腦損傷的主要治療方式,常見手術方式為大骨瓣減壓術。該手術主要是將封閉且儲備有限的顱內空間轉變為開放式,增加儲備量以達到降低顱內壓的效果［4-6］,但是術后易出現多種并發癥,如術后繼發性腦積水,對患者預后具有負面影響,應引起重視［7,8］。目前,顱腦損傷術后繼發腦積水的原因尚未明確,為此,本研究對重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的相關危險因素及處理對策進行研究,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2020 年6 月期間本院收治的128 例重型顱腦損傷術后患者為研究對象,根據有無繼發外傷性腦積水分為繼發外傷性腦積水組(41 例)與無腦積水組(87 例)。腦積水診斷標準：患者頭顱經過CT 檢查,腦室擴大,兩側腦室額角間距與最大顱內橫徑之比≥45%,或側腦室周圍出現腦白質水腫［9］；患者出現意識障礙好轉后又加重,且出現認知功能障礙。納入標準：患者或家屬對本次研究均知情同意,并獲得醫院倫理委員會的批準；年齡≥18 歲；CT 檢查確診為單純性腦外傷者；患者已實施腦損傷手術。排除標準：合并全身惡性腫瘤者；生存期＜1 年者；原發性腦部疾??；嚴重心肺腎功能障礙者。

1.2 方法 通過使用本院統一編制的流行病學調查問卷對患者或家屬開展問卷調查,問卷主要內容包括患者性別、年齡、致傷原因、入院時GCS 評分、顱內血腫位置、術后顱內壓是否＞25 mm Hg、手術時間、是否發生顱內感染、是否存在蛛網膜下腔出血。調查表由2 名護理人員填寫,2 名護理人員進行核對,對患者或家屬敘述不清、資料填寫不全者進行再次補充填 寫［10-12］。分析重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的危險因素,危險因素與重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的相關性。

1.3 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；影響因素采用Logistic 回歸分析；相關性檢驗采用Spearman 相關分析。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的單因素分析 繼發外傷性腦積水組患者年齡≥60 歲占比為73.17%(30/41)、術后顱內壓＞25 mm Hg 占比為60.98% (25/41)、顱內感染占比為60.98%(25/41)、蛛網膜下腔出血占比為58.54%(24/41),均高于無腦積水組的40.23%(35/87)、34.48%(30/87)、36.78%(32/87)、33.33% (29/87),差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者的性別、致傷原因、入院時GCS 評分、顱內血腫位置、手術時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的單因素分析(n)

2.2 重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的多因素分析 Logistic 回歸分析顯示,年齡≥60 歲［OR=12.936,95%CI=(3.913,42.759)］、術后顱內壓＞25 mm Hg［OR=11.822,95%CI=(3.057,45.713)、顱內感染［OR=14.013,95%CI=(4.585,42.828)、蛛網膜下腔出血［OR=5.989,95%CI=(1.742,20.589)是重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的獨立危險因素。見表2。

表2 重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的多因素分析

2.3 危險因素與重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的相關性分析 年齡、術后顱內壓、顱內感染、蛛網膜下腔出血與重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水呈正相關性(r=0.845、0.795、0.817、0.786,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷是由于外界暴力直接或間接作用于頭部而引起的腦組織損傷,該疾病具有起病急、變化快且危重等特點［13-15］。腦積水常見于顱腦損傷術后恢復期,發生率高達33.7%,也是顱腦損傷術后最常見的危重并發癥,嚴重危及患者的生命安全。研究報道指出［16］,降低重型顱腦損傷術后并發癥是提高患者生存率的臨床研究熱點問題。本次研究結果顯示,年齡≥60 歲、術后顱內壓＞25 mm Hg、顱內感染、蛛網膜下腔出血是重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的獨立危險因素［17,18］。

本次研究結果顯示,年齡與重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水呈正相關。分析原因可能與老年人身體素質相對薄弱,腦室以及腦組織的順應性有所下降,代償能力低下,腦室功能的自我調節能力顯著低于年輕人有關［19］。此外老年人的腦部發生纖維化,使腦脊液循環障礙風險增加。而去骨瓣減壓術雖能顯著緩解患者顱內壓升高,但是當骨瓣去除后,顱腔處于無剛性結構保護狀態,顱內正常生理狀態遭到破壞,失去了腦組織容積的限制能力,增加了靜脈回流量,影響了腦脊液的循環以及吸收,使腦積水的發生風險升高。本次研究結果顯示,術后顱內壓與重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水呈正相關。原因為顱內壓升高,繼而導致皮質靜脈受壓,導致原始流向靜脈竇的皮質靜脈出口受到壓迫,導致靜脈淤血,腦脊液吸收受阻,形成腦積水。此外,腦脊液不能被正常腦組織吸收,促使顱內壓再次升高,加重對腦組織的壓迫,從而形成顱內壓升高-顱腦組織腫脹-顱內壓升高的惡性循環。本次研究結果顯示,蛛網膜下腔出血與重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水呈正相關。分析當患者發生蛛網膜下腔出血后,血性腦脊液中的紅細胞阻塞蛛網膜絨毛,使蛛網膜循環機制受損,繼而降低了對腦脊液的吸收水平,誘發腦積水［20］。此外,機體釋放大量的氧自由基以及血管活性物質,腦動脈發生痙攣,加大腦脊液循環的阻力,加重腦積水的發生風險。本次研究結果顯示,顱內感染與重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水呈正相關。原因為顱內感染在急性期由于炎性滲出的持續增加且沉積在腦底池處引起粘連,導致腦積液的循環通路遭到破壞,出現腦脊液再吸收障礙。而隨著炎性介質的刺激,腦脊液分泌量顯著增加,導致吸收-分泌失衡,繼而引發腦積水。且血腦屏障遭到破壞,增加腦脊液外滲以及感染的發生風險。干預對策：重型顱腦損傷術后患者采取頭高足低臥位,通過體位調整可保持患者缺損部位的腦組織與皮膚平齊,減輕頭面部水腫；同時在術后2～4 d 內密切觀察患者的瞳孔以及神志,輔助患者做肢體運動,持續心電、血壓以及呼吸監測,定期監測顱內壓,密切觀察其顱內壓狀況,應用甘露醇等脫水藥物將顱內壓控制在25 mm Hg 以下；密切觀察患者面部水腫消退情況以及腦室腹腔分流管的走形部位皮膚是否出現皮疹、紅疹等過敏情況,發現立即報告醫生；同時妥善放置各引流管,并保持引流管通暢,避免反流引起感染。

綜上所述,年齡≥60 歲、術后顱內壓＞25 mm Hg、顱內感染以及蛛網膜下腔出血是重型顱腦損傷術后繼發外傷性腦積水的獨立危險因素,可作為切入點對重型顱腦損傷術后預防外傷性腦積水的實施干預措施。