分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)與會(huì)診治療模式對(duì)急性大血管閉塞性腦卒中血管內(nèi)治療效率與療效的影響

杭宇 賈振宇 曹月洲 趙林波 黃璜 欒麗芹 施海彬 劉圣

腦卒中是目前我國(guó)成人致死、致殘的首位病因，其中急性缺血性卒中約占腦卒中的70%[1]。近年來隨著血管內(nèi)治療技術(shù)及取栓材料的發(fā)展，機(jī)械取栓術(shù)已經(jīng)成為合并大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，并且隨著多項(xiàng)探討機(jī)械取栓在超6 h傳統(tǒng)治療時(shí)間窗的安全性與有效性的大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)DAWN與DEFUSE-3研究結(jié)果的發(fā)表，血管內(nèi)治療的時(shí)間窗已延長(zhǎng)至24 h[2-3]。但是，各項(xiàng)研究結(jié)果均表明卒中發(fā)病至血管再通的時(shí)間是影響患者臨床預(yù)后的重要因素，因此盡早開通閉塞血管成為急性缺血性腦卒中救治過程中不斷追求的目標(biāo)[4-6]。

我們常通過分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式對(duì)合并大血管閉塞的腦卒中患者實(shí)施機(jī)械取栓治療，這類患者在初級(jí)卒中中心明確診斷后及時(shí)接受靜脈溶栓，隨后被轉(zhuǎn)診至高級(jí)卒中中心接受介入取栓治療[7]。近年來，我國(guó)卒中中心及區(qū)域卒中防治體系建設(shè)工作穩(wěn)步開展[8]，很多初級(jí)卒中中心已經(jīng)配備了硬件設(shè)施和手術(shù)器械，但缺乏專業(yè)的神經(jīng)介入醫(yī)師開展顱內(nèi)血管治療。因此，高級(jí)卒中中心的神經(jīng)介入醫(yī)師到初級(jí)中心進(jìn)行手術(shù)即會(huì)診治療模式應(yīng)運(yùn)而生[9]，這對(duì)普及血管內(nèi)治療技術(shù)起到了推動(dòng)作用，有助于進(jìn)一步加快卒中中心建設(shè)及均衡醫(yī)療資源。

目前，會(huì)診治療模式下卒中患者的救治效率和臨床預(yù)后鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，本研究擬回顧性對(duì)比分析兩種不同轉(zhuǎn)運(yùn)模式對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者效率與預(yù)后的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2017年2月到2019年12月因急性大血管閉塞在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及卒中聯(lián)盟醫(yī)院行機(jī)械取栓術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)為前循環(huán)大血管急性閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈和/或大腦中動(dòng)脈M1段）；（2）年齡 ≥ 18歲；（3）術(shù)前頭顱CT平掃未見出血；（4）2018年3月前僅入組發(fā)病時(shí)間在6 h內(nèi)且接受CT血管造影（CT angiography，CTA）評(píng)估的患者，2018年3月后，還納入發(fā)病6～24 h或者醒后卒中，且CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTP）檢查顯示核心梗死體積 ＜70 mL，缺血區(qū)體積/核心梗死體積比值 ＞ 1.8的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS） 評(píng) 分 ＞ 2分；（2） 術(shù)前國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分 ＜ 6 分；（3）術(shù)前 Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）＜ 6 分；（4）低密度病灶超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的1/3；（5）慢性閉塞且伴周圍明顯側(cè)支血管形成；（6）非卒中原因入院，而在住院期間發(fā)生的卒中；（7）臨床資料不全或失訪者。

參與本研究的卒中聯(lián)盟醫(yī)院需同時(shí)滿足以下條件：（1）能夠進(jìn)行多模態(tài)影像評(píng)估，2018年3月之前包括頭顱CT平掃及CTA，之后還包括CTP；（2）常規(guī)開展靜脈溶栓治療；（3）擁有介入導(dǎo)管室及相應(yīng)血管內(nèi)治療設(shè)備和器械；（4）配備能夠完成股動(dòng)脈穿刺及主動(dòng)脈弓上動(dòng)脈插管等操作，但尚未能獨(dú)立開展介入取栓手術(shù)的醫(yī)療人員；（5）具有神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房。共有3家初級(jí)卒中中心符合上述條件，可同時(shí)采用分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)和會(huì)診治療兩種模式對(duì)急性大血管閉塞患者行機(jī)械取栓。

二、轉(zhuǎn)運(yùn)流程

患者卒中癥狀發(fā)作后直接至初級(jí)卒中中心就診，經(jīng)影像學(xué)評(píng)估明確為急性大血管閉塞且符合靜脈溶栓指征的及時(shí)給予溶栓治療。對(duì)于具有血管內(nèi)治療適應(yīng)癥的患者，則由初級(jí)中心醫(yī)師與患者家屬溝通手術(shù)方案，并根據(jù)家屬意愿決定采用何種轉(zhuǎn)運(yùn)模式行機(jī)械取栓，同時(shí)將患者就診資料通過卒中聯(lián)盟網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)遠(yuǎn)程推送給我中心神經(jīng)介入醫(yī)生。

分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式下，患者通過120救護(hù)車轉(zhuǎn)至我院，如患者到達(dá)我院急診時(shí)已經(jīng)超過6 h時(shí)間窗，腦卒中綠色通道再次進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，符合取栓指征的患者隨即進(jìn)行血管內(nèi)治療。在會(huì)診治療模式中，當(dāng)患者家屬同意在初級(jí)中心行介入取栓后，我中心神經(jīng)介入醫(yī)師立即通過出租車或者自駕車等交通方式前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生同時(shí)為取栓手術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備，如簽署手術(shù)知情同意書、將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至介入手術(shù)室等。在我中心醫(yī)師到達(dá)前30 min，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生開始穿刺股動(dòng)脈及腦血管造影，我中心醫(yī)師到達(dá)后直接上臺(tái)實(shí)施血管內(nèi)機(jī)械再通治療。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由我中心4名具有副高及以上職稱的神經(jīng)介入醫(yī)師在局部麻醉下進(jìn)行，經(jīng)股動(dòng)脈置入6 F或8 F導(dǎo)管鞘，隨后經(jīng)鞘引入6 F或8 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）至患側(cè)頸總動(dòng)脈行正側(cè)位造影以明確閉塞部位。診斷明確后將Rebar18或27微導(dǎo)管（美國(guó)ev3公司）在微導(dǎo)絲輔助下通過閉塞部位送達(dá)血栓遠(yuǎn)端，并通過造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞病變以遠(yuǎn)的真腔內(nèi)，引入Solitaire AB支架（美國(guó)ev3公司）或者Trevo支架（美國(guó)Stryker公司）進(jìn)行取栓，并聯(lián)合Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管或者Navein顱內(nèi)支撐導(dǎo)管（美國(guó)ev3公司）抽吸，若不能一次完整取出血栓，可重復(fù)操作。每次取栓后通過造影評(píng)估血流恢復(fù)情況，對(duì)于多次支架取栓后再通效果仍然不理想的患者，手術(shù)醫(yī)師自行決定是否需要采用球囊擴(kuò)張、支架置入、動(dòng)脈溶栓或者靜脈應(yīng)用替羅非班等補(bǔ)救措施。再通手術(shù)完成后，至少觀察20 min后行血管造影評(píng)估閉塞血管再通情況。

四、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為患者從初級(jí)卒中中心就診開始至血管再通時(shí)間。次要觀察指標(biāo)：（1）股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間；（2）成功再灌注：改良腦梗死溶栓評(píng)分（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）達(dá)到 2b 或 3；（3）癥狀性顱內(nèi)出血：梗死部位或遠(yuǎn)隔部位血腫體積 ＞ 30%梗死體積，有明顯占位效應(yīng)伴NIHSS評(píng)分較前增加至少4分[10]；（4）90 d良好預(yù)后：mRS≤2分。術(shù)后通過卒中隨訪護(hù)士電話以及?？崎T診的形式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為機(jī)械取栓術(shù)后90 d。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0（IBM，USA）軟件對(duì)觀察指標(biāo)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s表示；計(jì)數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)或連續(xù)性校正的卡方檢驗(yàn)，以頻數(shù)表示（%）。P＜ 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

自2017年2月至2019年12月，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及卒中聯(lián)盟醫(yī)院共對(duì)528例急性缺血性腦卒中病人行血管內(nèi)治療，其中63例分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)組患者，33例會(huì)診治療組患者符合入排標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。兩組患者基線資料見表1。分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)組患者房顫比例高于會(huì)診治療組患者（χ2= 4.897，P＜ 0.05），發(fā)病至就診時(shí)間顯著短于會(huì)診治療患者（t=-3.452，P＜ 0.05）。兩組患者發(fā)病年齡、性別、危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、冠心病）、術(shù)前NIHSS評(píng)分、靜脈溶栓比例以及院間轉(zhuǎn)運(yùn)距離無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

二、血管內(nèi)治療

會(huì)診治療組患者卒中病因分型（trial of ORG 10172 in acute stroke treatment，TOAST）[11]最常見的是大動(dòng)脈粥樣硬化，而分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)組是心源性栓塞（χ2= 19.651，P＜ 0.05） （表2）。兩組患者閉塞部位無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.460，P= 0.524）。對(duì)于多次支架取栓后mTICI分級(jí)尚未達(dá)到2b/3的患者，會(huì)診治療組7例接受補(bǔ)救性球囊血管成形術(shù)、5例行支架置入術(shù)、2例處于6 h動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者給予阿替普酶10 mg動(dòng)脈內(nèi)溶栓；分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)組接受補(bǔ)救性措施分別為5例、4例、1例。兩組患者成功再灌注比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 0.157，P=0.732） （表3）。

表2 兩組患者血管內(nèi)治療資料對(duì)比

表3 兩組患者臨床資料對(duì)比

三、救治效率與臨床預(yù)后

雖然分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)組患者股動(dòng)脈穿刺至血管開通時(shí)間短 [（77.7 ± 45.2）min vs （119.9 ± 67.0）min，t= -3.256，P＜ 0.05]，但就診至血管再通時(shí)間明顯長(zhǎng)于會(huì)診治療組患者[（310.7 ± 80.6）min vs （247.3± 67.7）min，t= 0.458，P＜ 0.05]（表 3）。分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)和會(huì)診治療患者機(jī)械取栓后成功再灌注比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（90.5% vs 87.9%，χ2= 0.157，P= 0.732）。分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)及會(huì)診治療兩組病例的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為20.6%和9.1%（χ2= 2.078，P= 0.149），90 d良好預(yù)后率分別為47.6%和66.7%（χ2= 3.165，P= 0.075） （圖1），90 d死亡率分別為19.0%和6.1%（χ2= 2.932，P= 0.075），均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)組7例患者死于術(shù)后癥狀性腦出血，4例死于大面積腦梗死，1例死于肺部感染；會(huì)診治療組死于術(shù)后癥狀性腦出血和大面積腦梗死各1例。

圖1 會(huì)診治療（TT）和分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)（DS）患者90 d改良Rankin評(píng)分分布圖

討 論

再灌注時(shí)間是急性大血管閉塞性腦卒中患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素，因此不同轉(zhuǎn)運(yùn)模式對(duì)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有很大影響[12]。近年來新興的會(huì)診治療模式（trip-and-treat）替代以往將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至高級(jí)卒中中心的方式，改變?yōu)楦呒?jí)卒中中心神經(jīng)介入醫(yī)師直接到初級(jí)卒中中心對(duì)患者行血管內(nèi)治療，從而縮短再灌注治療的時(shí)間以提高患者的臨床預(yù)后[13-17]。

本研究顯示，雖然高級(jí)卒中中心接到預(yù)警后對(duì)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)組患者機(jī)械取栓已有一定準(zhǔn)備，但是與會(huì)診治療模式相比仍明顯延長(zhǎng)了患者從就診至血管再通時(shí)間，平均時(shí)間分別為247.3 min和310.7 min（t= 0.458，P＜ 0.05）。既往文獻(xiàn)報(bào)道[4,18-19]，分級(jí)轉(zhuǎn)診延誤常見原因有患者院間轉(zhuǎn)診和到達(dá)高級(jí)卒中中心后神經(jīng)功能與影像學(xué)的再次評(píng)估，本研究中兩組病例院間轉(zhuǎn)運(yùn)距離無(wú)顯著差異，這表明會(huì)診治療組通過神經(jīng)介入醫(yī)師直接前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院省略了上述轉(zhuǎn)診過程、縮短治療前延誤。另一方面，會(huì)診治療組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)組（119.9 min和77.7 min，t= -3.256，P＜ 0.05），這可能是由于以下因素導(dǎo)致：（1）當(dāng)?shù)蒯t(yī)生穿刺時(shí)間過早，在完成必要的股動(dòng)脈穿刺及頸動(dòng)脈插管等操作后，在高級(jí)卒中中心醫(yī)師到達(dá)前，可能存在一定的臺(tái)上等待時(shí)間；（2）在初級(jí)卒中中心完成手術(shù)，團(tuán)隊(duì)配合欠流暢；（3）不同卒中病因的血管內(nèi)治療方式有所差異。盡管分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)組患者取栓手術(shù)耗時(shí)短，但并未彌補(bǔ)治療前過長(zhǎng)的時(shí)間延誤。

會(huì)診治療組就診至再灌注時(shí)間短但并未轉(zhuǎn)化為顯著的臨床預(yù)后改善的原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）樣本量過小；（2）既往文獻(xiàn)報(bào)道心源性栓塞常因沒有慢性血管狹窄基礎(chǔ)，側(cè)支代償較差，相較TOAST其他分型患者早期卒中癥狀更重[20]，這可能是會(huì)診治療組患者卒中發(fā)病至就診時(shí)間明顯長(zhǎng)于分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)組重要原因，平均時(shí)間分別為173.9 min 和 68.2 min（t = -3.452，P ＜ 0.05），由于基線數(shù)據(jù)的差異，進(jìn)一步降低了會(huì)診組獲得顯著良好預(yù)后的可能性；（3）兩組之間病例TOAST分型占比的巨大差異也進(jìn)一步影響了結(jié)果的可比性[20-21]。

本研究存在一定的局限性。第一是多中心回顧性隊(duì)列研究，入排標(biāo)準(zhǔn)較多且病例數(shù)有限，無(wú)法采用傾向性匹配評(píng)分來消除基線資料差異，存在一定選擇偏倚；第二是納入研究的初級(jí)卒中中心在圍手術(shù)期管理水平上可能存在差異，這可能影響了會(huì)診治療患者的臨床預(yù)后，并且針對(duì)影響患者預(yù)后的相關(guān)因素未能全部納入分析；第三是院間距離較遠(yuǎn)（超過1.5 h車程）的聯(lián)盟醫(yī)院采用何種轉(zhuǎn)運(yùn)模式救治和對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)至我院后開始予以靜脈溶栓并橋接血管內(nèi)治療的患者獲益是未知的，還需大樣本對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)此類患者的救治效率；第四是需要制定更完善的急診手術(shù)院間會(huì)診制度，明確勞務(wù)支付方案，以規(guī)避潛在的醫(yī)患糾紛。

綜上所述，急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者采用會(huì)診治療模式接受機(jī)械取栓治療較轉(zhuǎn)運(yùn)模式具有更高的效率，但臨床預(yù)后并未顯著優(yōu)于分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式，這可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。