疲勞嚴重程度評估量表在2型糖尿病患者中應用的信效度分析

顧曉婕 張智 鄧小嵐 朱歡歡

(江蘇省南京鼓樓醫院，江蘇 南京 210008)

近年來，糖尿病發病率逐年上升，已成為共同關注的全球公共衛生事件之一，其非典型的臨床表現之一即疲勞，在2型糖尿病患者中較為常見。據國際糖尿病聯盟(The international diabetes federation，IDF)公布，到2045年全球成年糖尿病患者將大于5.92億，且2型糖尿病患者占絕大部分[1]。相關文獻報道[2]，51%～68%的2型糖尿病患者存在疲勞癥狀,且疲勞程度比其他類型糖尿病患者嚴重。疲勞是一種持續而痛苦的自我管理性疾病，與2型糖尿病患者的心理、生理等多種因素有關[3]。疲勞會引起患者身體失能，并發癥發生率增加，自我管理能力和生活質量降低。國外學者調查研究[4]指出，疲勞是引起2型糖尿病患者堅持自我管理行為的一個重要影響因素。而我國關于此類研究起步較晚，評估工具多使用普適性量表，缺乏特異性量表，對2型糖尿病患者的疲勞關注較少。如何有效評估2型糖尿病患者的疲勞程度，提高患者的自我管理水平，是相關醫護人員應關注的重要議題。疲勞嚴重程度評估量表(Fatigue severity scale ，FSS)強調疲勞對日常生活的影響，包括功能性疲勞的累積，適用于檢測慢性疲勞的存在和嚴重程度[5]。FSS量表內容簡潔，可接受度高。國內目前尚未見FSS量表在2型糖尿病患者應用報道，因此本研究調查FSS量表在2型糖尿病患者中初步應用情況，了解2型糖尿病患者疲勞的現狀，為制定針對性的干預方法以降低患者疲勞的發生，提高2型糖尿病患者治療的依從性和自我管理能力以，改善2型糖尿病患者生活質量提供參考依據。

1 對象與方法

1.1調查對象 采用便利取樣的方法，選取2019年4月-2020年4月在我院老年醫學科病房住院的210例2型糖尿病患者為研究對象。納入標準：(1)診斷為2型糖尿病的患者。(2)年齡>60歲。(3)文化程度小學及以上。(4)意識清晰，無認知和精神意識障礙。(5)知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)嚴重急慢性并發癥患者。(2)嚴重心腦血管疾病患者。(3)精神意識障礙者。

1.2調查工具

1.2.1一般資料 由研究者本人查閱文獻后自行設計，一般資料主要包含：性別、年齡、收入、糖尿病持續時間、空腹血糖、餐后血糖、并發癥、BMI等。

1.2.2疲勞嚴重程度評估量表 疲勞嚴重程度評估量表(Fatigue severity scale ，FSS)由美國學者 Krupp 等[6]研制，量表的 Cronbach′s α系數為0.89，具有良好的信效度和內部一致性。量表由9個條目組成，“非常不同意”到“非常同意”分別用1～7分評分。得分<4.0分為沒有疲勞，4.0～4.9 分為中度疲勞，≥5.0 分為嚴重疲勞。目前國外多用于評價 2 型糖尿病患者的疲勞水平[7-8]以及帕金森、腦卒中和多發性硬化等慢性病患者[9]。研究者首先通過郵件聯系原作者團隊同意后對其量表進行翻譯。遵循Jone翻譯模式，詳細過程如下：(1)翻譯：由2個母語為中文、學歷為本科的護士，分別獨立將FSS量表的9個條目翻譯成中文。然后共同比對、分析2份翻譯稿，對中文版FSS量表的語言進行統一，形成FSS量表的第1稿。(2)回譯：由2名醫學博士分別對FSS量表的第1稿回譯成英文，研究者再次比對譯稿和原始量表，對不合適的地方再次修改(條目5和條目7)，以保證FSS量表內容的有效性并測評其內容效度。(3)文化調試：邀請5名職稱為副高及以上的專家其學歷均為碩士及以上(2名內分泌科醫生，1名內分泌科護士長，1名心理學專家，1名護理教育者)對量表第一稿的文化對等性和語言的難易程度共同討論修改，盡量按照中國人的語言表達習慣翻譯，對個別條目進行適當的修訂，以適合中國文化的特殊性進行文化調適(修改條目8)。(4)預實驗：為考察中文版FSS量表的可行性，在正式調查前在我院老年醫學科病房，對符合納入標準的20例2型糖尿病患者進行預調查，了解患者對此量表的理解情況，匿名填寫問卷，廣泛征求患者的意見和建議。根據預調查結果和患者意見、建議進行再次討論和修改。

1.2.3多維疲勞量表 多維疲勞量表(Multidimensional fatigue inventory-20，MFI-20)主要用于測量患者2周內疲勞情況，包含20個條目5個維度，分別為綜合性、軀體性、腦力性、活動減少和動力下降；采用5級評分法，總分20～100分，得分越高表示疲勞越嚴重[10]。

1.3調查方法 采用便利取樣的方法選取2019年4月-2020年4月在我院老年醫學科病房住院的2型糖尿病患者210例，使用中文版FSS量表正式調查。并選取參與本研究的20例患者，在2周后重測，以評估此量表的重測信度。中文版FSS量表由研究者本人發放后回收，調查前向患者說明本研究的目的和意義。患者知情同意后，研究者采用通俗易懂的統一指導語解釋說明，患者自行填寫。若患者不能自行填寫，由研究者逐條為患者閱讀，患者選擇評分。為避免漏填或錯填，在回收問卷時，研究者逐一核對后回收。本次調查共發放問卷210份，有效回收200份問卷，有效回收率95.23%。

1.4統計學方法 采用SPSS 24.0和AMOS 24.0軟件進行數據統計學處理。采用 Cronbach′s α系數、折半信度、重測信度等檢驗FSS量表的信度；采用條目水平內容效度(I-CVI)和量表水平內容效度(S-CVI)以及探索性因子分析和驗證性因子分析檢測結構效度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1調查對象一般資料與疲勞嚴重程度的關系 見表1。

表1 調查對象一般資料與疲勞嚴重程度的關系 例

2.1中文版FSS量表得分情況 中文版FSS量表在2型糖尿病患者中應用平均得分為(4.61±1.17)分。9個條目總分Pearson相關性分析結果得出相關系數r值范圍為0.402～0.604差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2量表的信度 分析內部一致性信度采用 Cronbach′s α系數和折半信度，結果顯示：FSS量表的 Cronbach′s α系數為0.893；Guttman折半信度系數為0.891、Spearman折半信度為0.894。正式調查結束兩周后的重測信度系數為0.905。

2.3量表的效度

2.3.1內容效度 使用內容效度指數計算法測評FSS量表的內容效度，5名職稱為副高及以上的專家(2名內分泌科醫生，1名內分泌科護士長，1名心理學專家，1名內分泌科護理教育者)測評結果顯示，條目水平內容效度指數(I-CVI)為0.801～1.000，總量表水平內容效度指數(S-CVI)為0.902。

2.3.2結構效度 本研究采用探索性因素分析和驗證性因素分析對FSS量表進行結構效度檢驗。

2.3.2.1探索性因素分析 探索性因素分析結果顯示，KMO值為0.845，說明變量間的偏相關性弱，適合進行因子分析。 球形檢驗χ2=780.36(P<0.01)，說明應用提取公因素的方法可以解釋量表條目所代表的大部分統計信息。采用主成分分析法，提取1個特征值>1.00的因子，該因子方差貢獻率為57.81%，即此因子能夠解釋FSS量表所測內容的57.81%。中文版FSS量表9個條目在公因子的負荷均>0.4，見表2。

表2 中文版FSS量表在2型糖尿病患者中應用探索性因素分析的結果

2.3.2.2驗證性因素分析 運用極大似然法進行驗證性因素分析，設定一階因素模型，探究中文版FSS量表的因子假設結構模型與實際數據之間是否契合。一階因素模型采用多因素斜交模型，疲勞嚴重程度量表總體作為潛在量，中文版FSS量表所包含的9個條目為觀測變量，利用AMOS軟件對相關數據進行驗證性因素分析，模型擬合指數，見表3和圖1。

圖1 中文版FSS量表在2型糖尿病患者應用驗證性因素分析標準化估計值模型圖

表3 中文版FSS量表在2型糖尿病患者中應用驗證性因子分析擬合度指數

2.3.2.3效標效度 采用MFI-20作為效標來推斷中文版FSS量表的的效標關聯效度。相關分析結果顯示，MFI-20總分與中文版FSS量表總分呈顯著正相關(r=0.755，P<0.05)。

3 討論

3.1中文版FSS量表應用意義 糖尿病疲勞綜合征是一種復雜的多維主觀感受，將其轉化為一種可量化的評估方法非常具有挑戰性。目前，最適當的糖尿病疲勞量表仍存在爭議。FSS 量表強調疲勞對日常生活的影響，包括功能性疲勞的累積，適用于檢測慢性疲勞的存在和嚴重程度。量表的 Cronbach′s α 系數為0.89，具有良好的信效度。

3.2中文版FSS量表在2型糖尿病患者中初步應用情況 本研究結果顯示，中文版FSS量表在2型糖尿病患者中應用平均得分為(4.61±1.17)分，說明2型糖尿病患者存在中度疲勞。9個條目Pearson相關性分析結果得出相關系數均≥0.30，說明9個條目均達統計學指標。中文版FSS量表68%的2型糖尿病患者存在疲勞癥狀且重度疲勞的女性多于男性，患者疲勞的嚴重程度與患者空腹和餐后血糖、患病時間、糖尿病并發癥和BMI存在差異，該結果與以往研究結果一致[11]，說明本研究選擇FSS量表具有一定的科學合理性。2型糖尿病患者的疲勞主要體現在兩個方面:(1)軀體性疲勞:表現為身體機能下降、精力不足、易疲勞和活動耐力下降等。(2)心理性疲勞：表現為緊張、焦慮、逃避以及興趣下降等。

3.3中文版FSS量表在2型糖尿病患者中應用信度分析 內部一致性指量表各條目之間的同質性，量表的同質性越好，說明該研究工具的各條目一致地測量同一個指標，一般用Cronbach′s α系數來評價，芻Cronbach′s α系數>0.7為內部一致性芻， Cronbach′s α系數>0.8為內部一致性優[12]。本研究中文版FSS量表的Cronbach′s α系數>0.80，與原版FSS的Cronbach′s α系數0.89非常接近，說明FSS量表具有較好的內部一致性。

重測信度是指使用某研究工具重復測量某一組研究對象所獲得結果的一致性程度，即測量工具能否穩定地測量所要測量的事物或變量，其主要受兩個方面的影響：一方面，被測者的特征可能隨時間發生變化；另一方面，第2次測量可能受前一次的影響[13]，綜合考慮患者住院時長及院內可能接受相關糖尿病減輕疲勞的相關干預措施等相關知識，本研究將重測時間定為間隔2周，盡量保證患者疲勞癥狀變化不是很大，同時又可減少殘留效應。其可由對同一研究對象先后2次進行測量所得結果的相關系數表示，相關系數介于0～1，越接近1表示重測信度越好，相關系數大于0.75表示重測信度很好，相關系數在0.40～0.75表示重測信度較好。本研究在完成調查2周后，對20例2型糖尿病患者進行重測，得到重測信度為0.895，表明隨著時間的變化，FSS量表具有較好的跨時間穩定性和外部一致性。

3.4中文版FSS量表在2型糖尿病患者中應用效度分析 效度是指某一研究工具反映它所期望研究概念的程度，反映期望研究概念的程度越高，效度越好。本研究采用內容效度和結構效度評價此量表的效度。內容效度指數(CV)是護理研究中用來反映內容效度的重要指標，其中又包括條目水平內容效度(I-CVI)和量表水平的內容效度指數(S-CVI)。一般而言，量表的I-CVI須達到0.78以上，S-CVI至少達到0.80[14]。本研究中量表的S-CVI、I-CVI值均符合此標準，表明FSS量表條目代表性較好。

結構效度通過探索性因素分析和驗證性因素分析檢驗，探索性因素分析建立FSS量表的建構效度，驗證性因素分析檢驗此建構效度的適時性與真實性。探索性因素分析公因素應與設計時假設的量表結構一致，且公因素的累積方差貢獻率不小于40%；每個條目均在其中1個公因素上有較高的負荷值(>0.4)，而對其他公因素的負荷值較低。本研究結果顯示，中文版FSS量表的因素分析符合統計學要求。中文版FSS量表9個條目在主因素上均有較大負荷。FSS量表為單維度，9個條目都進入提取的這一個維度范圍內，與作者構思一致。

驗證性因素分析模型適配度擬合指標顯示，好的模型應該有較小的值，CMIN/df≤3、RMSEA≤0.08和GFI、AGFI、NFI、RFI、TI、CFI等均>0.90。本研究在整體模型適配度檢驗方面，絕對適配指標、増值適配指標與簡約適配指標統計量中，所有適配指標值均達到模型可接受的標準，說明理論模型能夠契合實際數據，適配度良好。因此，中文版FSS量表具有較好的效度，可使用此量表測量2型糖尿病患者的疲勞程度，這與 Akhilesh Jain在印度2型糖尿病患者中使用源量表所測得的研究結果相同[5]。采用多維疲勞量表(MFI-20)作為效標，檢驗中文版FSS量表的的效標關聯效度，研究結果顯示呈顯著正相關(r=0.755，P<0.05)，提示中文版FSS量表具有較好的效標效度。

綜上所述，中文版FSS量表在2型糖尿病患者中應用具有良好的信度與效度。可以作為評估我國2型糖尿病患者疲勞嚴重程度的測量工具。但仍存在一定局限性，由于本研究只調查了住院的2型糖尿病患者，未住院的患者不包含在本研究中，因此中文版FSS量表在該人群中的適用性和實用性沒有調查。本研究樣本抽樣范圍僅限于三甲醫院的糖尿病住院患者，未涉及到社區2型糖尿病患者，存在一定的地區差異性。后期可擴大樣本量進行多中心多人群研究，以進一步驗證其實用效果。