團隊流程化救治在急診輸液室藥物不良反應中的效果研究

謝敏 郝衛文 曹云 李娟 孫昊 楊洋 王淦楠 張華忠

(南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇省人民醫院，江蘇 南京 210029)

靜脈輸液是臨床治療的重要手段，與其他給藥途徑相比，藥物不良反應的發生風險較高[1]。2019年《國家藥品不良反應監測年度報告》[2]顯示：通過靜脈直接給藥發生的藥品不良反應(Advers drug reactions，ADR)占58.09%；累及系統以皮膚及其附件損害、胃腸系統損害、全身性損害為主，部分病例可出現過敏性休克等嚴重過敏反應，甚至危及生命。因此，對靜脈輸液時發生藥物不良反應的情況進行及時有效處理，對患者的治療有著重要意義。臨床工作中，因為沒有規范的ADR處置流程，在處理ADR患者時醫師處置措施各異、護士分工不明確，嚴重影響救治效果，延誤患者病情。針對ADR救治中存在的問題，我院急診輸液室從2019年10月組建ADR醫藥護團隊，對ADR形成流程化處理模式，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院急診輸液室2019年2月-2020年7月輸液時發生藥物不良反應的486例患者為研究對象，其中設2019年2-10月發生ADR的252例患者為實施前，設2019年11月-2020年7月發生ADR的234例患者為實施后。納入標準：(1)急診輸液室進行靜脈輸液的患者。(2)年齡≥15歲。(3)輸液期間發生藥物不良事件且經過國內五項分析法進行關聯性評價后結果為肯定、很可能、可能。排除標準：(1)在急診輸液室輸液期間未發生藥物不良事件。(2)輸液期間發生藥物不良事件且經過國內五項分析法進行進行關聯性評價后結果為可能無關、待評價、無法評價。本研究已通過我院倫理委員會審核(2020-SR-126)。兩組患者的性別、年齡、Charlson合并癥指數等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 ADR患者基本資料及合并癥比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對照組 回顧性分析團隊救治模式實施前，我院針對輸液室不良反應均采用常規處理方法。患者輸液時發生藥物不良反應，則輸液室護士通知觀察室值班醫生，醫生查看患者后進行處置；急診輸液室發生ADR的患者均予以平板電腦填寫事件經過、處置措施及轉歸，輸液系統上可以查閱患者全部信息，用于質量控制和管理。

1.2.1觀察組 團隊流程化救治模式

1.2.1.1ADR團隊組建 團隊組員共17人，其中醫師7人(副主任醫師1人，主治醫師3人，住院醫師3人)，藥師3人(均為主管藥師)，護士8人(主管護師4人，護師4人)。由護士長擔任組長，科主任為總顧問。每天一醫一護為ADR值班人員，輸液室患者一旦出現藥物不良反應，ADR值班護士立即判斷病情，并啟動ADR團隊救治流程。

1.2.1.2團隊培訓 2019年10月起，團隊成員進行為期1月的藥物不良反應相關知識集中系統學習，主要內容包括：藥物不良反應基本知識——藥品不良反應100問(國家食品藥品監督管理局藥品監管司、國家藥品不良反應監測中心)、近5年國內外藥品不良反應相關文章匯編、我院急診輸液室常用60余種藥品藥物不良反應匯編；團隊護士統計2019年2-9月急診輸液室患者輸液過程中出現藥物不良反應的藥品，進行分類并按發生頻率進行排序，團隊藥師針對不同種類并排名前3位的藥品進行分析總結。

1.2.1.3ADR嚴重程度分級標準的制定 制定恰當的ADR嚴重程度分級標準，對于患者發生ADR時醫護人員迅速作出判斷評估及正確處置有著極其重要的意義[3]。我院ADR團隊根據世界衛生組織WHO提出的ADR分級標準[4]、李利軍等[5]制定的6級ADR嚴重程度評分標準及《嚴重過敏反應急救指南》[6]，結合急診輸液室患者病情情況，分析總結臨床經驗，制定出以ADR患者出現的最嚴重癥狀為準的ADR嚴重程度分級標準，在臨床進行判斷分級時每一級別內部可重復，但不跨級別。見表2。

表2 ADR嚴重程度分級標準

1.2.1.4制定團隊救治流程 團隊成員參照《王一鏜急診醫學》[7]《急危重癥護理學》[8]《2015 美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南》[9]、南京醫科大學第一附屬醫院制定的《臨床突發情況應急預案》等，根據ADR嚴重程度分級標準，制定團隊救治流程。針對輸液室發生率較高的藥物不良事件，根據制定的標準流程進行演練，通過演練暴露出醫護人員在救治過程中的應變能力及薄弱環節，以及團隊溝通、默契配合中的不足，不斷分析總結改進，提高團隊流程化救治的水平。急診輸液室不良反應處置流程及Ⅰ級藥物不良反應處置流程，見圖1和圖2。

圖1 急診輸液室藥物不良反應處置流程

圖2 Ⅰ級輸液反應處置標準操作流程

1.2.1.5團隊救治流程化臨床實踐 將ADR嚴重程度分級標準、ADR團隊救治標準流程、ADR一級處置標準流程粘貼于輸液室搶救區域，便于醫護人員學習和操作。從2019年11月開始輸液室發生ADR的患者處置將按照團隊流程化救治模式進行，并對臨床實施效果進行監控，針對存在問題，進行調整和修訂，使流程更符合臨床救治需要。

1.3評價指標 (1)兩組ADR嚴重程度比較。(2)ADR處置時間：比較兩組患者發生ADR后處置時間(發生ADR至護士執行醫囑時間)。(3)轉搶率：比較兩組患者的轉搶率(因ADR導致患者病情加重需要轉搶救室治療)。

2 結果

2019年2-10月輸液室輸液總人次70 433人，2019年11月-2020年7月輸液室輸液總人次57 970人。兩組患者ADR嚴重程度分級、ADR處置時間及ADR患者的轉搶率比較，見表3。

表3 兩組患者ADR嚴重程度分級、ADR處置時間及ADR患者的轉搶率比較

3 討論

3.1團隊流程化救治模式有效縮短了處置時間 觀察組ADR處置時間與對照組比較縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。團隊流程化救治方案的設計、實施到持續改進，都經過ADR團隊的集體討論和學習，都是通過大量文獻資料收集以及長久以來的經驗總結而成。團隊流程化救治模式充分考慮ADR救治的步驟和細節，制定ADR嚴重程度癥狀分級標準，并根據ADR分級形成流程化的處置方法，醫護遵循處置流程迅速采取措施，提高救治效率，有效縮短處置時間。確保患者在輸液時發生ADR能夠在第一時間得到救護，確保患者生命安全。團隊流程化救治的實施，為輸液室患者營造了安全的氛圍，減少ADR患者及家屬的恐懼，增加患者及家屬對醫護的信任和肯定。

3.2團隊流程化救治模式降低ADR患者轉搶率 本研究組建ADR團隊，不斷學習ADR相關知識，在輸液室建立了常用藥物培訓手冊，歸納了輸液室使用的新藥、特殊藥、常用藥的相關知識以及發生反應的處理等內容，增加了醫護的藥學知識儲備；團隊通過總結2019年2-10月發生的ADR轉搶事件，包括藥物的名稱、發生經過、處理、患者的轉歸，形成了流程化的救治模式，醫護分工明確、職責分明、相互協作。使臨床工作有章可循、有法可依。兩組ADR患者轉搶率比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明嚴謹、規范的團隊流程化救治模式，提高了ADR患者的救治質量，降低了ADR患者轉搶率，促進了患者健康。

綜上所述，流程化管理是現代管理科學的重要管理模式，以流程為導向注重過程效率及連續性，是目前最有效、最系統的管理手段[7]。流程化管理核心理念即為將一定的流程應用到工作中，提高工作的效率和質量。在急診輸液室藥物不良反應的救治中運用團隊流程化的管理模式，提升了團隊的整體能力，可以有效提高救治的效率和質量，減輕患者及家屬出現ADR的心理負擔，保證患者安全。通過臨床實踐，需要不斷完善流程化救治的細節，使得ADR救治水平能夠持續提高。