住院糖尿病患者慢性并發癥患病情況及醫療花費的通徑分析

楊小玲 尹好 袁麗 李舍予

(1.四川大學華西醫院內分泌代謝科 四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院財務部，四川 成都 610041)

隨人口老齡化加劇、城市化進程加快、遺傳易感性等因素[1]致使我國糖尿病患病率不斷攀升，最新數據顯示[2-4]，我國患病人數居全球第一、約1.16億，醫療支出排在美國之后，居第二、約1 090億美元，可見糖尿病給社會及個人帶來沉重的經濟負擔。糖尿病慢性并發癥是導致醫療花費的主要因素，但哪種并發癥花費更多，尚存爭議[5-8]，明確住院費各影響因素間的作用關系是醫療控費的關鍵[9-11]。通徑分析是一種研究自變量對因變量的直接和間接作用，通過通徑圖找出變量間錯綜復雜關系的多元統計方法[12]。本研究調查了四川大學華西醫院5 209例住院糖尿病患者慢性并發癥患病及住院費用情況，以通徑分析方法探索住院費用各影響因素間的內在關系，為醫療控費相關舉措制定提供參考。 現報告如下。

1 對象與方法

1.1調查對象 收集2010年9月-2019年2月在我院內分泌代謝科住院治療的糖尿病患者5 209例，納入標準：(1)出院第一診斷為糖尿病或糖尿病相關并發癥。(2)住院時間≥3 d。(3)中國籍患者。排除標準：(1)重要信息缺失者。(2)因年終醫保審查同一天辦理出院及再次入院者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準[2019年審(515)號]。

1.2調查方法 采用回顧性研究從住院電子病歷系統中提取符合研究標準的住院病歷資料，內容包括基本信息、診斷、是否手術、是否臨床路徑管理、是否轉科、治療方案、住院費用、付款方式、出院轉歸等。臨床路徑管理流程是我科根據國家衛生健康委2009年制定的2型糖尿病臨床路徑、中國2型糖尿病防治指南所制定[13]；《慢性并發癥參照指南》[1]分為心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、糖尿病性下肢血管病變、糖尿病足6種。

2 結果

2.1一般情況及住院費用的單因素分析 共5209例，來源于22個省、5個自治區、3個直轄市，本市3 008(57.75%)例、省內其他城市1 725(33.11%)例、省外476(9.14)例。男性3 082(59.17%)例、女性2 127(40.83%)例；平均年齡(57.70±15.73)歲，住院總費用10 469.73(6 951.61～1 6642.39)元，住院時間14(11～20)d，其他情況及住院費用單因素分析，見表1。

表1 住院費用單因素分析(n=5 209)

2.3糖尿病慢性并發癥患病及費用分析 心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病足、下肢血管病變、視網膜病變及神經病變患病比例依次為51.49%、30.58%、25.57%、36.11%、24.67%、65.89%，是否伴有以上并發癥的住院費用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 慢性并發癥的比例及住院費用分析(n=5 209)

2.4住院費用的多因素分析 住院費用影響因素的賦值，見表3。以“住院費用”為因變量，“住院時間”及其他變量為自變量，多元逐步線性回歸分析得出的影響因素，見表4?；貧w模型的擬合優度R2=0.828，調整后R2=0.827，說明以上影響因素一共可解釋住院費用82.7 %的變化。

表3 住院費用影響因素的賦值

表4 影響住院費用的多因素分析

2.5住院費用的通徑分析 以住院時間為因變量，各外生變量為自變量進行多元逐步線性回歸，得到的通徑分析方程模型如下，通徑分析，見表5。

表5 住院費用的通徑分析

Y1=-0.977+0.731×Y2+0.119×X7+0.118×X16+0.100×X6+0.062×X11-0.023×X8-0.022×X4+0.024×X3+0.036×X10+0.029×X9

Y2=-0.455+0.253×X7+0.185×X11+0.206×X6+0.167×X15+0.075×X16-0.053×X12-0.030×X5

對上述方程模型進行顯著性檢驗，結果顯示均有統計學意義(P<0.05)。由模型一可知，直接影響糖尿病患者住院費用的因素有住院時間、手術、輸血/血液制品、轉科、合并糖尿病足、合并糖尿病腎病、合并心腦血管疾病、年齡、臨床路徑管理、性別，其中住院時間對其影響最大。由模型二可知，糖尿病患者住院費間接影響因素有手術、合并糖尿病足、轉科、慢性并發癥個數、輸血/血液制品、下肢血管病變、付費方式，其中慢性并發癥個數、下肢血管病變和付費方式只通過住院時間間接影響住院費用。手術、輸血/血液制品、轉科和合并糖尿病足既能直接影響住院費用又能通過住院時間間接影響住院費用，見圖1。

圖1 住院費用影響因素的通徑圖

3 討論

3.1住院糖尿病患者慢性并發癥患病與住院費用情況 本研究中僅18.49%患者無慢性并發癥，54.51%伴有1～3個慢性并發癥，27.00%伴有≥4個慢性并發癥。結果提示，慢性并發癥個數是通過住院時間間接影響住院費用，間接效應為0.064，這與其他學者[15-17]研究結果一致。本研究中住院費用中位數最高為糖尿病足22 242.82元，其次為糖尿病腎病15 526.22元、心腦血管疾病14 151.60元，而賀小寧等[5]調查我國4家三甲醫院糖尿病患者住院費用發現以心血管疾病為主要診斷的平均住院費用最高(21 176元)，其次是糖尿病足病(18 999元)、腦血管疾病(16 583元)，可能與本院是全國糖尿病足診治中心之一收治了較多危重癥糖尿病足患者有關。提示可建立規范化的糖尿病慢性并發癥臨床治療路徑以減少住院花費。

3.2影響住院費用的因素 本研究顯示，年齡越大則住院費用越多，這與魏亞卿等[12]研究結果一致，可能與我國人口老齡化增加有關，提示需關注老年糖尿病衰弱與多病共存患者的治療、預后及醫療經濟負擔[14]。此外，本組患者中男性比女性患者住院費用更高，既往研究[18]也表明，心血管疾病和糖尿病足患病率男性比女性高；進一步分析發現糖尿病足既能直接影響住院費用又能通過住院時間間接影響住院費用的因素(總效應=0.144)。另據研究[19]報道，2016年我國慢性病可避免住院費用總量為1 492.63億，可見將醫療控費的管理前移至院前重點人群管理十分重要，如糖尿病足、心血管疾病等慢性并發癥的篩防[20-22]。

本組患者住院費用10 469.73(6 951.61～16 642.39)元，平均住院時間14(11～20)d。住院時間是住院費用的最主要影響因素(總效應為1.374)，這與魏亞卿等[12]和李田等[23]研究一致，魏亞卿與本研究的患者均為三甲綜合醫院、住院時間14 d，但李田調查湖北省縣級以上的中醫院患者住院時間為9 d，提示縮短住院時間雖可直接影響住院花費，但應因地、因病施策，同時做好患者出院后長期的慢病管理服務[24]，減少再入院率。本研究還發現手術、輸血/血液制品、轉科是能直接或間接影響住院費用的因素，與魏亞卿[12]和李田[23]等研究一致，但付費方式僅通過住院時間影響住院費用的結果與其研究不一致，可能與各地醫保報銷政策不同有關，董婭男等[10]也發現醫保結算方式不同可影響糖尿病患者費用，提示亟待建立有效的醫保控費機制。

綜上所述，多數住院糖尿病患者伴有慢性并發癥，醫療花費控制除縮短平均住院時間，更重要是并發癥的早期篩防，尤其是微血管和大血管并發癥的管理。本研究患者主要來源于我國糖尿病發病率相對較低區域四川[25]，可進一步探索與其他高發地區的住院花費差異，因地制宜推進醫療控費。