老年慢性病患者群“中醫+”居家護理服務模式的應用

戴芹 余小燕 陳蘭玲 姜維 王紅娟

(1.武漢大學附屬同仁醫院 武漢市第三醫院 ，湖北 武漢 430060；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030)

隨著老齡化進程的加快與疾病譜的改變，慢性病發病率逐年上升，我國目前確診的慢性病患者約有2.6億[1]，60歲以上的老年慢性病患者有1.65億，占老年人總數的65%[2]。研究[3]發現，慢性病導致的老年人致殘率高達90%，老年慢性病患者死亡率占到總死亡率的92.6%,慢性病的防控形勢非常嚴峻。慢性病具有病程長、恢復慢、護理量大的特點，很多慢性病患者長期醫療照護都是在院外進行，院外護理需求高達90%以上[4]，居家護理屬于出院后的延續性護理，主要通過成立居家護理團隊，到照護需求的患者家中提供專業的個性化護理服務，達到預防疾病、促進及維護健康的目標[5]。它是患者從醫院康復護理延伸到家中繼續護理的最佳方法，具有較好的發展前景[6]。居家護理服務模式已成為滿足老年慢性病患者護理需求的有效途徑之一。醫聯體是目前國家衛生體制改革高度關注的重點和熱點，而在醫聯體下開展護理合作是改革試點中的一項重要創新[7]。近年來有研究[8]報道，中醫護理對老年慢性病干預效果突出，其護理模式被越來越多的學者認同和主張。本研究基于醫改政策下發揮中醫藥特色優勢，采用以醫聯體為載體的“中醫+”居家護理服務模式，探討對老年慢性病患者群的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取武漢市第三醫院2019年1-6月收治的168例老年住院患者，遵照知情同意的原則，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各84例。納入標準：(1)年齡>60歲。(2)經醫生診斷患有心、腦血管疾病、糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病等慢性疾病。(3)病史超過2年以上。(4)出院生活自理能力評分>60分。(5)有陪護者，家屬與患者同意參與調查研究。排除標準：(1)因神志或思維障礙導致理解和判斷能力下降溝通有障礙的患者。(2)可能會在康復訓練或效果評價過程中出現危險的患者。脫落標準：(1)研究期間死亡的病例。(2)中途要求退出本研究的病例。本課題實施前經醫院倫理委員會審核通過。兩組患者的基本資料和臨床資料間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規出院的宣教方法，出院當天由責任護士告知老年慢性病患者出院后注意事項，并做好健康宣教，填寫各項評分表。

1.2.2觀察組 在常規出院宣教方法的基礎上，對老年慢性病患者采用“中醫+”居家護理服務模式。

具體步驟：(1)擬定“中醫+”居家護理服務流程，成立居家護理服務小組。由三甲醫院醫護人員、康復理療師與醫聯體社區醫護人員組成，為老年慢性病患者提供6個月居家護理指導和服務。(2)制定居家護理服務小組成員的工作職責。家庭醫生(醫院醫生以及醫聯體社區醫生)使用中醫相關知識對患者進行評估。家庭護士(醫院護士以及醫聯體社區護士)評估患者現存的護理問題及護理需求，制定個性化居家護理計劃，對患者進行辨證下的中醫護理干預：包括中醫康復護理、用藥指導、生活起居調養、情志調護、健康膳食、健康教育、心理護理等，并評價和記錄護理結果。患者可通過預約或定期到當地醫療機構了解情況，醫護人員有針對性地開展個體化康復指導服務。根據患者具體情況制定計劃，而患者通過平臺預約時間，康復理療師根據患者預約時間開展中醫技術如針灸、拔罐、按摩、刮痧、中藥貼敷、中藥熏洗、穴位注射、耳穴埋籽、臍療、中藥離子透入等。(3)建立老年慢性病患者電子信息檔案，填寫居家護理個人手冊及各項評分表。(4)每例患者確立1名家庭協助員，負責與居家護理服務小組聯系。(5)居家護理服務小組與患者出院后居住地所屬醫聯體建立網絡平臺，及時了解患者的身體狀況和檔案信息，實行綜合、全面、全程的專業護理服務管理。(6)醫聯體社區醫護人員負責患者的居家護理服務、慢性病管理及健康指導。定期對患者的居家護理計劃進行反饋，以便于居家護理服務小組及時為其提供相關技術支撐。(7)居家護理小組根據患者病情需求及反饋意見，確定家庭隨訪時間，一般患者平均每月上門服務1次，有特殊治療服務的則按醫囑上門，并將居家護理內容記錄在居家護理手冊上。(8)定期對醫聯體社區醫護人員進行系統、規范的中醫理論知識培訓與技術指導，使其能為老年慢性患者群提供更好的居家護理服務。(9)在實施過程中遇到無法完成的項目時，家庭協助員及時與居家護理小組溝通，獲取相關幫助。

1.3觀察指標 所有測定量表及調查問卷均由經過統一培訓課題組專職人員使用統一指導語在社區發放，征得被調查者知情同意后，有書寫能力的老年人自行填寫，不能獨立填寫者由主要照顧者協助填寫，填寫完畢后由調查人員收回并逐項審核。收集所得的測定量表和調查問卷均由統計人員進行統計分析。

1.3.1自我管理能力 自我管理能力采用自我管理能力測定量表(the exercise of self-care agency scale, ESCA)[7]進行測評，分為自我概念、自我管理責任感、自我管理知識及自我管理技能4個維度，共43個條目。量表總分為172分，得分越高表明受試者自我管理能力越強。以量表總分和各條目得分為依據，將自我管理能力分成3等級：低等水平(得分<33%)、中等水平(得分33%～66%)、高等水平(得分>66%)。

1.3.2生存質量 生存質量采用生存質量調查問卷(The short form-36 health survey,SF-36)[9]，由美國醫療結局研究小組研發，共8個領域36個條目，分別為一般健康狀況(General health, GH)、軀體角色(Role-physical, RP)、軀體功能(Physical function, PF)、肌肉疼痛(Bodily pain, BP)、生命力(Vitality, VT)、情感角色(Role-emotional, RE)、社會功能(Social function ,SF)和精神健康(Mental Health ,MH)。SF-36量表中的8個領域可歸類為2個綜合性的測量指標，分別為生理健康指標(包括PF、RP、BP、GH)和心理健康指標(包括VT、SF、RE、MH)。SF-36的評分方法：首先對各條目的原始分做正向標準化，確定標準分范圍為0～100分，設定其標準化公式為標準積分=(原始分-該條目最低分)×100/(該條目最高分-該條目最低分)，最低分賦值為1分，其中得分越髙，表明被測試者的生存質量越好。

1.3.3衛生服務利用 衛生服務利用一般是指衛生服務的需求者所直接使用的衛生服務類型和數量，通常按照醫療衛生服務的地點、形態、患者的求醫目的及醫療衛生利用的時間間隔來反映[9]。為了便于客觀評價，該項目采用了4種常用衛生服務利用指標：醫聯體衛生服務利用次數、門診衛生服務利用次數、急診衛生服務利用次數、住院衛生服務利用次數。本研究采用隨訪的方式，記錄患者出院后，6個月內所訪問的醫聯體的次數、訪問三級醫院門診的次數、急診的次數及出院后再次入院的次數。

1.3.4服藥依從性 采用Morisky服藥依從性問卷(Medication adherence questionnaire,MAQ)[10]評價患者對相關藥物治療的依從性。評分越高表明依從性越好，其中8分為依從性高，6～7分依從性中等，<6分依從性低。

1.3.5護理滿意度調查問卷 根據文獻[10]并咨詢相關護理專家自行設計，采用封閉式提問評價患者對護理服務滿意度。調查問卷共20項內容，分為環境設施、質量及安全、服務可及性、健康教育、人文關懷5個方面。采用5級Likert分級，分為“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”5個等級，所對應的分值為5、4、3、2、1分。得分越高表明患者對護理服務的滿意度越髙。

2 結果

2.1兩組患者干預前后ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后ESCA評分比較(n=168) 分

2.2兩組患者干預前后SF-36得分比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后SF-36得分比較 分

2.3兩組患者衛生服務利用情況比較 見表4。

表4 兩組患者衛生服務利用情況比較 %

2.4兩組患者服藥依從性和滿意度比較 見表5 。

表5 兩組患者服藥依從性和滿意度比較 分

3 討論

3.1中醫居家護理的優勢 隨著我國人口老齡化的不斷加劇，各種慢性病患病率呈逐漸上升趨勢，傳統的醫療照護多注重住院期間的治療與護理，忽視了患者出院后的健康照護，拓展護理服務領域變得刻不容緩[11]。中醫重視患者的主觀感受，處方用藥客觀、具體，針對性強，在老年慢性病方面有著獨到的效果。基于《健康中國2030規劃綱要》中提出大力發展中醫藥在常見病多發病及慢性病防治中的獨特作用下，居家護理加強中醫化已成為夯實基層健康服務的必要途徑[12]。

3.2“中醫+”居家護理服務模式可提高老年慢性病患者的自我管理能力和生存質量 本研究通過以醫聯體為載體，構建“中醫+”居家護理服務模式，將醫院-社區-家庭三者整合一起，共同溝通解決居家護理過程中存在的不足或問題。社區衛生中心依靠三甲醫院的技術力量獲得專業技術支持，通過指導和培訓獲取更多相關知識以及宣教和治療的經驗，提高其技術水平和服務能力[13]；通過定期上門隨訪老年慢性病患者，與其面對面溝通交流，耐心傾聽其居家康復的想法，及時了解其心理狀態，疏導他們的不良情緒；開展健康宣教等方面內容，有效提高患者自護能力。此外，鼓勵患者家屬參與到居家護理過程中，為患者創造有利的居家環境，有效督促了老年慢性病患者進行康復訓練，促進患者病情康復。本研究顯示，干預后6個月，觀察組患者的ESCA評分和SF-36得分明顯高于對照組(P<0.05)，提示“中醫+”居家護理服務模式可促進優質醫療資源下沉，繼而提高老年慢性病患者的自我管理能力，改善他們的生存質量。

3.3“中醫+”居家護理服務模式降低老年慢性病患者門急診及住院衛生服務利用率 醫聯體是指區域醫療聯合體，將同一個區域內的醫療資源整合在一起，建立患者全程電子記錄檔案，以患者信息的共享與應用實現醫聯體內醫療機構間的醫療協同、預約診療、分級診療、雙向轉診、遠程醫療等業務協同模式，形成醫院與社區聯動服務機制，推進大醫院帶動社區衛生中心，進而為民眾提供醫療、康復、護理有序銜接的服務體系。本研究結果顯示，干預后6個月，觀察組患者醫聯體衛生服務利用率高于對照組，門診、急診和住院衛生服務利用率均低于對照組。說明醫聯體是分級診療體系的有效措施，可合理分配醫療資源，方便患者就醫，降低門急診及住院衛生服務利用率。

3.4“中醫+”居家護理服務模式提高老年慢性病患者的滿意度 服藥依從性直接決定疾病的治療康復效果。老年慢性病患者服藥依從性差，出院后不按時服藥的現象十分嚴重[14]。分析原因：一方面老年人記憶力減退，另一方面老年患者面臨多樣化功能障礙，研究[15]顯示，年齡≥80歲是衰弱的獨立危險因素。加之慢性病病程長，因為身心長期受擾，自理能力降低，老年慢性病患者易產生焦躁的心理，對治療失去信心，加上出院后失去醫護人員的監督，容易出現服藥不依從的情況。家庭照顧者是護理老年慢性病患者的主力，其照顧質量直接關系到患者的健康狀況和生存質量[16]。老年慢性病患者能否安心治療與家庭支持密不可分，家庭成員的密切督導可以及時跟進、監測患者病情，使患者積極主動地配合治療，是保障治療連續性的有效途徑。本研究表明，干預后，觀察組老年慢性病患者服藥依從性得分明顯高于對照組，提示通過家庭成員監督老年慢性病患者養成定時服藥習慣，使患者癥狀改善，增強了治療信心，從而提高滿意度。

綜上所述，本研究以醫聯體為載體，充分發揮三甲醫院的優勢護理資源輻射效應，構建“中醫+”居家護理服務模式，為出院后的老年慢性病患者提供便捷有效的居家護理服務，讓患者“足不出戶”，享受到三甲醫院的專科護理服務，有效促進醫療資源利用效率的提升。通過團隊成員與老年慢性病患者建立穩定有序的服務聯系，拓展了出院后老年慢性病患者居家護理的服務方式和服務范圍，也實現居家護理小組和服務對象的有效對接，不僅更方便、快捷，同時也節省了時間、人力。中醫技術與居家護理的滲透融合及時幫助老年慢性病患者解決出院后自我保健知識缺乏和護理支持不足的問題，保證了服務的連續性和時效性，有效地提高老年慢性患者群自我管理能力、服藥依從性及護理滿意度，降低老年慢性病患者門急診及住院衛生服務利用率，進而提高老年慢性病患者的生存質量。