傳統(tǒng)手術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療低位直腸較大腺瘤效價比及價值探討

李志強 周炎 張宇星 陳繼貴

低位直腸較大腺瘤是肛腸科臨床上常見病、多發(fā)病，屬于大家廣泛認同的高風(fēng)險癌前病變[1-2]，其治療方法最常見有傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)兩種[3]。兩種術(shù)式各有其優(yōu)缺點，臨床上選擇何種術(shù)式值得考慮。我們對兩者的效價比進行分析，為臨床醫(yī)生術(shù)式選擇提供依據(jù)。

對象與方法

一、對象

我院2012年11月～2019年11月收治的低位直腸較大腺瘤病人96例，根據(jù)治療方式不同分為兩組，觀察組48例，男性26例，女性22例，平均年齡(52.62±9.53)歲，瘤體平均直徑(2.61±1.43)cm，廣基39例。對照組48例，男性28例，女性20例，平均年齡(53.12±10.24)歲，瘤體平均直徑(2.41±1.58)cm，廣基42例。BMI及腫瘤位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)術(shù)前完善肛門指檢、電子結(jié)腸鏡檢查；(2)病檢排除癌變；(3)腺瘤距齒線≤8 cm；(4)2.0 cm≤瘤體直徑≤4.0 cm；(5)瘤體基底部病變范圍<腸腔周徑的40%；(6)術(shù)前MRI或CT增強檢查證實未侵犯黏膜下層[4]。排除標準：腺瘤??；術(shù)前病檢已確診為癌變；腺瘤距齒線>8 cm以上；瘤體直徑>4.0 cm；有嚴重內(nèi)科疾病。

表1 兩組基本資料比較

二、方法

1.觀察組采用傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)。根據(jù)腫瘤生長部位，選擇腰麻或骶麻，取截石位、俯臥式折刀位或左、右側(cè)臥位。麻醉滿意后，進行手指輕柔擴肛至4指以上，用小S弧形拉鉤配合深部拉鉤牽開肛門并調(diào)整好角度顯露腫瘤全貌，稀碘伏水消毒腸腔。直視下在瘤體下、上、左、右4點相隔1～2 cm黏膜處用4號絲線各縫一針，做好標記，輕輕地提起縫線以確定需要切除的腫瘤病變范圍。用1∶4透明質(zhì)酸鈉溶液在瘤體基底部黏膜下層注射，使其隆起，沿著標記的范圍將瘤體及邊緣1 cm以內(nèi)黏膜完整切除，邊切除邊用3-0可吸收線作橫形或斜橫形全層縫合，仔細止血，確保手術(shù)視野清晰。標本切下來后，檢查整塊標本是否切除完整，有無殘留。用10%甲醛液固定送病理學(xué)檢查。

2.對照組采用ESD。用靛胭紫染色明確病灶范圍，再用氬離子血漿凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)進行點狀標記,用1∶4透明質(zhì)酸鈉溶液在瘤體基底部黏膜下注射作抬舉，在標記外側(cè)緣1～2 cm用Hook刀切開黏膜，暴露黏膜下層，并沿著標記外側(cè)緣順勢完整切開黏膜，剝離黏膜下層后即可完整剝離瘤體，仔細徹底止血，盡量用鈦夾夾閉創(chuàng)面[5-6]。仔細觀察切下標本邊緣和基底部有無殘留，用大頭針把切下來的標本固定在泡沫硬板上，10%甲醛液固定送病理學(xué)檢查。

3.觀察指標:觀察并記錄兩組病人腫瘤完全切除率(complete resection rate，CRR)、完整切除率(total removal rate,TRR)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(postoperative complications,PC)、局部復(fù)發(fā)率(local recurrence rate，LRR)、術(shù)后肛門疼痛VAS評分、住院費用以及耗材比。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組術(shù)后病檢結(jié)果比較見表2。結(jié)果表明，觀察組絨毛狀腺瘤12例，管狀腺瘤12例，混合型腺瘤20例，癌變4例。對照組絨毛狀腺瘤14例，管狀腺瘤13例，混合型腺瘤16例，癌變5例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果比較(例，%)

2.兩組治療效果比較見表3。結(jié)果表明，兩組CRR、TRR、PC、LRR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組治療效果比較(例，%)

3.觀察組術(shù)后肛門疼痛VAS評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后肛門疼痛VAS評分比較(分)

4.觀察組住院費用和耗材比少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 觀察組與對照組病人住院費和耗材比對比表

討論

直腸腺瘤演變成直腸癌在病理學(xué)上需經(jīng)歷異型增生、腺瘤和癌變3個階段，期間涉及多種癌基因的激活、錯配修復(fù)基因的突變及抑癌基因失控等，歷時約10～15年。其中染色不穩(wěn)定性發(fā)生率高、K-ras基因突變頻率顯著增高、p53基因表達多、核β-連環(huán)蛋白表達明顯增加、APC基因限制性方式比較常見。他們在DNA損傷修復(fù)、細胞周期調(diào)節(jié)、基因轉(zhuǎn)錄激活、染色體穩(wěn)定等方面發(fā)揮中重要作用，共同參與者直腸癌的發(fā)生和發(fā)展。絕大多數(shù)直腸癌存在環(huán)氧化酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)基因過度表達，APC-連環(huán)蛋白通道激活是直腸癌的主要發(fā)病機制[7-9]。

切除直腸腺瘤的意義在于組斷其向直腸癌發(fā)展的進程，降低76%～90%的直腸癌發(fā)生率，對預(yù)防直腸癌具有重要意義[10-11]。處理低位直腸較大腺瘤我們有以下經(jīng)驗：(1)術(shù)前4～6小時分次口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，盡量排成清水樣便。(2)術(shù)中用1:4的透明質(zhì)酸鈉溶液在瘤體基底部黏膜下注射，標記時間越長，更有利于手術(shù)操作切除的范圍和層面，利于減少創(chuàng)面滲血。(3)術(shù)后在肛門留置橡膠引流管1～3天，可減輕術(shù)后肛門腸腔壓力，便于較早發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面有無出血。(4)高度重視標本基底部和邊緣病檢，若為腺瘤或低級別腺上皮內(nèi)瘤變，則不需要追加手術(shù)。若術(shù)后病檢提示高級別上皮內(nèi)瘤變，不再直接行根治術(shù)或放、化療，建議行局部擴大手術(shù)，切除組織再送病理學(xué)檢查。若術(shù)后病檢確診為癌變，應(yīng)進一步判斷有無殘留，按惡性腫瘤治療原則行追加根治術(shù)或放、化療。(5)術(shù)后3個月、6個月、1年、2年所有病人均行腸鏡復(fù)查，對于術(shù)后病檢提示高級別上皮內(nèi)瘤變應(yīng)特別謹慎，有條件行超聲腸鏡，檢測腫瘤指標CEA、CA-199、肺部CT和腹部盆腔CT等。

兩組完全切除率、完整切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在術(shù)后肛門疼痛方面，由于經(jīng)肛組術(shù)前需擴肛、術(shù)中用拉鉤牽拉肛門容易導(dǎo)致肛裂，病人感受舒適度明顯比ESD組差。術(shù)后第2小時、8小時、12小時肛門疼痛VAS評分高于ESD組。傳統(tǒng)經(jīng)肛手術(shù)操作簡單、療效可靠，容易開展，病人恢復(fù)快，住院費用低，耗材比低，病人經(jīng)濟負擔(dān)輕，即使術(shù)后出現(xiàn)了出血、穿孔等并發(fā)癥也容易局部直視下處理。ESD要求醫(yī)生技術(shù)水平高，學(xué)習(xí)周期長，操作困難，手術(shù)時間較長，術(shù)中穿孔和出血風(fēng)險較大[12-13]。住院費用和耗材比高于經(jīng)肛組。所用到的器材絕大部分是一次性的，而且價格昂貴，特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，部分病人因經(jīng)濟原因甚至放棄治療，錯過了最佳治療時機。

綜上所述，傳統(tǒng)經(jīng)肛手術(shù)治療低位直腸較大腺瘤與ESD療效相同，感受舒適度比ESD組差，但平均住院費和耗材比遠低于后者，可結(jié)合病情、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平及經(jīng)濟情況，綜合評估。