數字成型鈦網早期修補對顱骨缺損術后康復及美學效果的影響

宋洋 張恩剛 蔡廷江 王棟 郝小可

開放性顱骨損傷、粉碎性或凹陷性顱骨骨折、重型顱骨病變合并難治性顱內高壓的發生率不斷增加[1]，臨床中常應用骨瓣減壓術治療該類疾病[2]，但其會導致顱骨的連續性中斷、完整性缺失，從而引起相應部位的神經功能障礙。顱骨修補術常選用數字成型鈦網治療，其不僅能保護顱骨缺損處的腦組織[3]，同時還具有美容的效果。目前研究發現，顱骨修補術的最佳時間為初次骨瓣減壓術后3～6個月，若病人存在高危險因素則顱骨修補術時間順延，而部分學者認為，病人在無任何高危險因素存在的情況下，應在初次骨瓣減壓術后早期行顱骨修補術，其有助于盡快擺脫顱內組織的不平衡狀態。我們觀察數字成型鈦網早期修補對顱骨缺損術后康復及美學效果的影響。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月～2019年1月顱骨缺損病人81例，按照數字成型鈦網修補時間分為早期組(顱骨修補術時間<3個月)42例(最早為1個月)、晚期組(顱骨修補術時間≥3個月)39例。納入標準：(1)顱骨病變后行骨瓣減壓術且硬腦膜完整；(2)18歲≤年齡<60歲；(3)顱骨缺損直徑>3 cm，且僅為單側；(4)臨床資料完整。排除標準：不符合納入標準；合并顱內或術區感染；合并其他顱內病變;合并其他臟器病變；存在凝血功能障礙、血流動力學不穩。早期組和晚期組的平均年齡分別為(40.54±9.65)和(41.38±10.84)歲，男女比例分別為23/19和22/17，缺損面積分別為(89.06±3.94)cm2和(89.47±4.65)cm2。兩組病人年齡、性別、顱骨損傷原因、顱骨缺損部位、顱骨缺損面積等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.修補材料制備：病人在顱骨修補術前均應用Philipu16排螺旋CT進行薄層掃描(2 mm)，掃描后的數據傳送到計算機軟件中進行數據三維重建，核對信息后再將數據輸入到無模多點成型壓力機，制備三維鈦網模型。

2.顱骨修補術：全身麻醉。依次分離皮膚、皮下組織，根據顳肌分離的方向翻開顳肌，充分暴露顱骨缺損區的骨質邊緣，并沿著帽狀腱膜層分離皮瓣，以便達到無張力縫合，然后取三維重建鈦網覆蓋于顳肌下的顱骨缺損處，再次確認位置，取鈦釘固定，鈦網固定后選擇適當的位置將顳肌固定于鈦網，最后沖洗創面，于皮瓣下留置1根引流管。術后進行常規的抗感染治療，于術后3天拔除引流管，術后10～14天拆線。見圖1。

圖1 病人 女，52歲。因腦外傷入院，左側顳頂部存在12 cm×15 cm的顱骨缺損。A術前；B術后第2天，C 術后15天；D顱骨修補術后三維圖片

3.觀察指標：(1)手術時間、術中出血量、皮瓣分離時間、住院時間；(2)簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)用于評估認知功能；(3)功能獨立評定量表(FIM)用于評估功能獨立性，從認知功能(35分)和運動功能(91分)兩個方面進行評估；(4)數字評分系統(NSS)用于評價術后美學效果；(5)不良反應：包括顱內感染、腦積水、硬膜下血腫和皮下積水。

4.療效指標：5級恢復良好，能正常生活；4級輕度殘疾，但有獨立生活能力；3級重度殘疾，無獨立生活的能力；2級為植物狀態；1級死亡。總有效率=(恢復正常+輕度殘疾)/總例數×100%。

三、統計學分析

結果

1.兩組總有效率比較：早期組治療后的總有效率為88.10%(37/42)，晚期組為69.23%(27/39)。早期組病人治療后總有效率明顯高于晚期組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.兩組病人手術時間、術中出血量、皮瓣游離時間、住院時間比較見表1。結果表明，早期組病人手術時間、皮瓣游離時間、住院時間短于晚期組，術中出血量少于晚期組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人手術時間、術中出血量、皮瓣游離時間、住院時間比較

3.兩組病人MMSE評分比較見表2。結果表明，隨訪3個月，兩組病人記憶力、回憶能力的評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪3個月兩組病人定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力及MMSE總分高于術后，且早期組病人定向力、注意力和計算力、語言能力和MMSE總分明顯高于晚期組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人MMSE評分比較

4.兩組病人FIM評分比較見表3。隨訪3個月兩組病人括約肌控制評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪3個月兩組病人自理能力、括約肌控制、轉移和運動、認知能力及FIM總分高于術后，且早期組病人自理能力、轉移和運動、認知能力和FIM總分明顯高于晚期組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人FIM評分比較(分)

5.兩組病人NSS評分比較 隨訪3個月兩組病人NSS評分高于術后，且早期組明顯高于晚期組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

6.兩組病人術后不良反應：隨訪3個月早期組病人不良反應發生率為4.76%(2/42)，晚期組為23.08%(9/39)，早期組病人不良反應發生率明顯低于晚期組(P<0.05)。

結論

目前，顱骨修補術的手術時機存在爭議。有研究發現，在無禁忌證的條件下，晚期行顱骨修補術的病人會出現因顱骨缺損引起的病理、生理損害，阻礙病人神經功能的修復[4]，同時會加重病人因外觀缺損出現的自卑情緒，從而影響病人康復。

比較不同時期修復術后預后效果表明，早期組病人預后更好，說明早期行修補術能促進病人康復。顱骨缺損會引起顱腔的密閉性缺失，腦內組織在重力及大氣壓的作用下出現塌陷性移動，表現為低顱內壓狀態，而與此相反，當病人平臥時，腦組織在外力的作用下出現膨出，因此腦組織反復出現塌陷、膨出勢必會引起腦血管出現扭曲和牽拉，從而影響腦的血流動力學，而早期行顱骨修補術能盡快恢復顱骨的支撐作用，維持腦內組織的穩定，改善了腦血流動力學，從而減輕了顱骨缺損對腦組織的二次損害，改善預后[5]。本研究結果與馬淮濱等[5]研究結果一致。另外，早期組病人手術時間、皮瓣分離時間、術中出血量、住院時間少于晚期組。病人在行骨瓣減壓術后，早期為組織修復的增生期，此期增生的組織較多，同時組織修復并未進入塑型期，皮瓣分離較為容易，故早期行顱骨修補術病人的手術時間、皮瓣分離時間、術中出血量相對較少。與周希漢等[6]研究結果一致。本研究中早期組病人MMSE評分和FIM評分高于晚期組，說明早期行顱骨修復術具有促進病人康復，改善病人功能狀態，加速神經功能修復的作用。早期行顱骨修補術能夠盡快使病人顱內微環境恢復穩定，改善腦組織的血流動力學，增加局部組織血流量，緩解由于長期缺血造成的繼發性腦組織損傷，從而加快了組織的修復[7]。

比較顱骨修補術后的美學效果表明，早期組病人NSS評分高于晚期組，說明早期行顱骨修補術能夠改善外觀，增加美學效果。早期行顱骨修補術能夠盡快的重塑顱骨外形，恢復顱骨的外觀，減輕病人因美觀問題產生的巨大心理壓力和精神負擔，使病人及早地擺脫負面情緒。本研究中早期組病人不良反應發生率低于晚期組，分析原因為：顱骨缺損會使腦內的壓力和結構發生改變，影響腦脊液運行，且隨著行顱骨修補術時間的延長，病人腦積水的癥狀也持續加重，進而引起腦穿通畸形，從而加快了硬膜下血腫的發生[8]，而早期行顱骨修補術能夠減輕腦組織缺血、缺氧的狀態，極大程度上修復可逆性的損傷區域，避免腦組織出現二次損傷，降低了顱內感染、腦積水、硬膜下血腫和皮下積水等不良反應。與邱戈等[9]研究一致。同時本研究還存在不足之處，對于傷口尚未完全愈合者，過早植入材料的風險，未進行研究。

綜上所述，病人在無明顯禁忌證的情況下，早期行數字成型鈦網顱骨修補術能夠有效地促進術后康復，加快認知功能和運動功能修復，并可減少不良反應的發生，提高美學效果。