前置審方對我院門急診處方干預(yù)的效果評價(jià)

張玉巧，劉波

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 藥學(xué)部/循證藥學(xué)中心，四川 成都；2.四川大學(xué) 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都）

0 引言

醫(yī)院患者平均每天至少會遭遇1例用藥錯(cuò)誤，在用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的患者傷害中至少1/4是可以避免的[1]。用藥安全被列入患者10大安全目標(biāo)之一，防范用藥錯(cuò)誤是保障醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。有研究表明[2]，用藥錯(cuò)誤發(fā)生的首要因素是醫(yī)師對某些藥學(xué)知識的欠缺，而藥師是用藥錯(cuò)誤的主要發(fā)現(xiàn)人，其中76.44%是藥師在審核處方/醫(yī)囑環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)和攔截的。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》中要求“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配[3-4]”。調(diào)劑藥師因無法全面了解患者病情且面對取藥患者眾多、處方眾多的情況，難以確保末端的處方審核均合格，而處方點(diǎn)評由于是一種滯后的處方審核模式，雖然能夠?qū)Σ缓侠碛盟幤鸬揭欢ǖ木炎饔茫颊哂盟幇踩源嬖陔[患[5-7]，因此，2019年5月我院經(jīng)前期籌備上線了處方前置審核系統(tǒng)，旨在通過處方審核前置，減少不合理用藥，達(dá)到保障患者安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥的目的。本文通過比較處方前置審核系統(tǒng)上線前及上線數(shù)月后門急診不合格處方率，觀察前置審方對門急診處方質(zhì)量提高的效果。

1 資料與方法

1.1 處方資料

本院2019年5月上線處方前置審核系統(tǒng)，鑒于審核規(guī)則處于不斷完善的過程中，本研究統(tǒng)計(jì)前置審方上線一年后2020年6月至2020年8月處方作為研究組，其門急診處方106763張，不合理處方2618張。基于歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)前置審方上線前2019年2月至2019年4月處方作為對照組，其門急診處方196552張，不合格處方11409張。

1.2 分析方法

1.2.1 處方前置審核流程

醫(yī)生開具處方后，前置審方系統(tǒng)依據(jù)內(nèi)嵌的審核規(guī)則對處方進(jìn)行自動審查，醫(yī)師根據(jù)警告內(nèi)容可直接修改/重開處方或依據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)注明理由后發(fā)送處方信息交由藥師人工審核。藥師可根據(jù)警告內(nèi)容選擇通過，醫(yī)師雙簽通過，拒絕發(fā)放/返回修改。不合理用藥根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級管理，系統(tǒng)無法判斷的處方才需要藥師人工審核，藥師可通過前置系統(tǒng)與醫(yī)師進(jìn)行即時(shí)溝通，不合理處方由HIS攔截，直至藥師端執(zhí)行通過操作或?qū)彿匠瑫r(shí)才能開具出來，進(jìn)入收費(fèi)環(huán)節(jié)，具體見圖1。

1.2.2 觀察指標(biāo)

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》等將不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，采用描述性統(tǒng)計(jì)的方法分析不合理處方構(gòu)成因素。比較前置審方上線前后不合格處方率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，采用卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

前置審方系統(tǒng)上線前，劑量相關(guān)不合理處方占總不合理處方比例為58.4%，前置審方系統(tǒng)上線后，劑量相關(guān)不合理處方占總不合理處方比例為58.98%，見表1。前置審方系統(tǒng)上線前后，門急診不合格處方類型均以劑量范圍不合理為主。

表1 前置審方系統(tǒng)應(yīng)用前后的不合格處方比較（n, %）

研究組的處方不合格率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與對照組的處方不合格率比較（n, %）

3 討論

3.1 前置審方系統(tǒng)上線前后不合理處方構(gòu)成分析

按醫(yī)囑不適宜類型分類，各問題類型占比如表1所示。經(jīng)過1年的優(yōu)化審方規(guī)則，本院對不合理問題類型進(jìn)行了優(yōu)化，細(xì)化了溶媒配伍和體外配伍的系統(tǒng)攔截，提高了這類問題的有效攔截效率，從藥物配制開始保障用藥安全。同時(shí)，需要藥師人工審核的醫(yī)囑占比累計(jì)由40.14%降到15.08%，包括藥物相互作用、藥物禁忌、適應(yīng)證、重復(fù)用藥及特殊人群用藥等，充分發(fā)揮了審方藥師在患者個(gè)性化用藥中的作用。

3.2 前置審方系統(tǒng)上線前后處方不合格率分析

傳統(tǒng)藥品調(diào)配過程中，調(diào)劑藥師面對每日較大的處方量，容易出現(xiàn)漏審的情況，從而給患者帶來用藥安全隱患，而處方點(diǎn)評是一種滯后的審核方式；同時(shí)，這種模式下發(fā)現(xiàn)的不合理處方無法快速與醫(yī)生進(jìn)行溝通，導(dǎo)致患者等待時(shí)間延長甚至需要來回跑動，增加了醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。前置審核系統(tǒng)上線后，門急診處方不合格率由5.80%降低至2.45%，提示審方系統(tǒng)使得每張?zhí)幏蕉嫉玫较到y(tǒng)的前置審核，通過這種即時(shí)的審核，保障了藥師和醫(yī)師的實(shí)時(shí)溝通，減少了不合格處方，提升了審方藥師和醫(yī)師的合理用藥意識，提高了我院門急診合理用藥水平，能夠更好的保障患者的安全用藥。

3.3 前置審方現(xiàn)狀及展望

我院前置審方系統(tǒng)是以合理用藥軟件為依托，以藥品說明書為基礎(chǔ)，結(jié)合國家處方集，兒童國家處方集，臨床指南、診療規(guī)范及我院備案超說明書用藥等構(gòu)建。能起到規(guī)范臨床用藥，提高醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量，保障患者用藥安全的作用。經(jīng)過一年多的運(yùn)行和優(yōu)化，該系統(tǒng)日趨完善，比如審核用量開始采用年齡和體重相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)了低劑量和適應(yīng)癥審查，自定義規(guī)則達(dá)到5600條，醫(yī)囑攔截率3.2%，醫(yī)生接受修改率42%，藥師人工復(fù)審率95%。但是該系統(tǒng)目前仍存在一些問題，在對不合理處方進(jìn)行二次點(diǎn)評過程中發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)審核存在“假陽性”和“假陰性”的情況，主要原因在于審核的基礎(chǔ)規(guī)則是較為刻板的，在系統(tǒng)無法與患者個(gè)人情況進(jìn)行信息銜接的情況下，系統(tǒng)僅能基于患者的基礎(chǔ)信息做出判斷，可能導(dǎo)致漏審和錯(cuò)誤攔截的情況。可以通過信息對接，系統(tǒng)引入實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，使審核特殊狀態(tài)比如肝腎功能損傷相關(guān)的藥物禁忌時(shí)，能做到患者個(gè)體化的用藥審核，這也對審方藥師提出了更高的要求。藥物的給藥途徑也是容易引起錯(cuò)誤攔截的原因，比如碳酸氫鈉片用于鵝口瘡?fù)庥脮r(shí)常被攔截，而這一類問題需要在系統(tǒng)使用過程中通過醫(yī)師反饋和藥師自查，對審核規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)一步提高處方審核效率。此外，由于醫(yī)學(xué)信息更新太快，在該系統(tǒng)的更新和維護(hù)方面可能還存在一定的問題，需要在后續(xù)工作中持續(xù)完善。