促性腺激素釋放激素激動劑在體外受精-胚胎移植患者黃體支持中的應用

曲丹妮,王 鵬,李 媛

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院生殖醫學中心，北京100020）

黃體支持是目前體外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization-embryo implantation，IVF-ET）治療中糾正黃體功能不全的關鍵治療方法，最初的黃體支持治療手段為給予人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）和黃體酮［1］。然而hCG的使用增加了卵巢過度刺激綜合征的發生風險［2］。此外，還有一些其他黃體支持治療方法正在研究中，如給予雌激素和針灸療法等［3］。促性腺激素釋放激素激動劑 （gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）可以用做IVF-ET長方案和短方案的降調節，GnRH-a也可用于黃體支持治療，TEHARIK等［4］研究顯示：在胚胎植入時給予GnRH-a能明顯提高胚胎著床率和活產率；ZAFARDOUST等［5］研究顯示：黃體期加用單劑量GnRH-a可提高既往IVF-ET失敗患者的胚胎植入率和臨床妊娠率；研究［6］顯示：在首次IVF-ET失敗并發黃體功能不全患者中，GnRH-a治療14 d可提高其再次IVF-ET的妊娠率和活產率。但目前關于多劑量間斷給予GnRH-a用于IVF-ET患者黃體支持的療效和安全性國內外尚鮮有報道。本研究探討在黃體酮基礎上多劑量間斷給予GnRH-a用于IVF-ET患者黃體支持的療效和安全性，闡明多劑量間斷給予GnRH-a在IVF-ET患者黃體支持中的臨床應用價值，為GnRH-a在IVF-ET患者中的合理應用提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究的先期預研究（每組8例患者）結果表明：對照組和多劑量GnRH-a組患者的妊娠率相差25%。在α水平為0.05（雙側檢驗），把握度為80%時，每組樣本量至少為37例。前瞻性納入2015年1月—2017年1月進行IVF-ET治療的患者106例。采用隨機區組分配法，將患者隨機平均分為對照組（n=53）和多劑量GnRH-a組（n=53）。患者納入標準：①年齡22～40歲；②拮抗劑方案，采用控制性超促排卵和新鮮胚胎移植治療。排除標準：①子宮腔異常；②擬行冷凍胚胎移植治療；③對黃體酮藥物存在過敏或不耐受；④并發精神疾病史；⑤并發嚴重肝腎功能疾病；⑥并發惡性腫瘤。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 主要試劑和儀器注射用重組人促卵泡激素（recombinant follicle stimulating hormone，rFSH）（果納芬）購自瑞士默克雪蘭諾公司，注射用人絕經 期 促 性 腺 激 素 （human menopausal gonadotropin，hMG）購自珠海麗珠醫藥集團股份有限公司，黃體酮注射液購自浙江仙琚制藥股份有限公司，地屈黃體酮片（達芙通）購自美國雅培公司，曲普瑞林購自德國FerringGmbH公司。血清雌二醇、促黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）、促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）和黃體酮水平檢測試劑均購自瑞士羅氏公司。E601分析儀購自瑞士羅氏公司。

1.3 控制性超促排卵方案所有患者均采用拮抗劑方案。采用rFSH和hMG進行超促排卵，經陰道超聲連續監測卵泡生長。根據卵泡發育、血清雌二醇和LH水平調整rFSH和hMG劑量。當至少3個卵泡達到平均直徑18 mm時，采用5 000～10 000 IU hCG誘導排卵。36 h后，經陰道超聲引導下取卵，取卵后第3天進行胚胎移植，植入1～2個胚胎。從取卵當天開始，所有患者每天使用60 mg黃體酮注射液和20 mg·d－1地屈黃體酮片，持續到胚胎移植后14 d進行妊娠試驗。該黃體支持方案是國內大多數中心選用的常規方法。收集患者的一般情況、控制性超促排卵和胚胎學資料。其中包括患者年齡、不孕類型、不孕持續時間和不孕原因，卵巢儲備評估包括月經周期第3天FSH水平、Gn治療的持續時間和總劑量、應用hCG當天的子宮內膜厚度、取卵數和移植胚胎數。對照組患者給予標準的黃體支持治療，而多劑量GnRH-a組患者則在標準的黃體支持治療基礎上于取卵后的第2、5和8天加用0.1 mg曲普瑞林。GnRH-a的作用時間可持續24～36 h，早期實驗階段密集的給藥方法使得少量患者會出現卵巢過度刺激綜合征的風險，所以本實驗選擇在取卵后第2、5和8天給藥，這樣既安全有效又節約成本。

1.4 主要研究指標和次要研究指標主要研究指標為妊娠結局，包括妊娠率、臨床妊娠率和活產率。妊娠在胚胎移植后14 d通過測量血清β-hCG水平進行評價，而臨床妊娠則為胚胎移植后5周通過超聲檢查證實存在宮內孕囊。“出生缺陷”被定義為患者子代身體結構缺陷，影響生活質量和生存能力，需要醫療干預。次要研究指標為胚胎移植后第14天時的血清黃體酮濃度。

1.5 患者子代運動、認知、語言和行為發育評價當IVF-ET患者子代24個月大時，對其進行發育行為評價。發育行為評價包括4個領域：運動、認知、語言和行為發育。Bayley嬰兒發育量表（第3版，BayleyⅢ）是一個多學科的量表，用于評估運動、認知和語言發育。BayleyⅢ分數轉換為標準化平均值50和標準差10，分數越高，表現越好。采用兒童行為檢查表（Child Behavior Checklist，CBCL）對患者子代進行行為評價。CBCL原始分數轉換為標準T分數，平均值為50，標準差為10。

1.6 統計學分析采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。2組研究對象年齡、孕前體質量指數（body mass index，BMI）、不孕時間、月經周期、FSH水平、平均取卵數、平均移植胚胎數、Gn持續時間、Gn總量、子宮內膜平均厚度和血清黃體酮水平及患者子代的BayleyⅢ評分和CBCL評分以±s表示，組間比較采用Student-t檢驗。分類變量不孕類型、不孕原因及妊娠、臨床妊娠、活產以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；早產、低出生質量兒和出生缺陷情況以百分率表示，組間比較采用精確概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者基線資料2組患者年齡、孕前BMI、不孕時間、月經周期、不孕類型和不孕原因比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。2組患者基線資料見表1。

2.2 2組患者促排卵和胚胎發育情況2組患者的FSH水平、平均取卵數、平均胚胎移植數、Gn治療的持續時間、Gn總量和子宮內膜平均厚度組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 2組患者妊娠和分娩結局多劑量GnRH-a組患者妊娠率（50.9%）明顯高于對照組（37.7%）（P=0.047）；多劑量GnRH-a組患者臨床妊娠率（49.1%）明顯高于對照組（35.8%）（P=0.047）；多劑量GnRH-a組患者活產率（37.7%）明顯高于對照組（24.5%）（P=0.033）。2組患者子代早產率、低出生質量兒率和出生缺陷率間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 2組患者血清黃體酮水平胚胎移植當天對照組［（23.2±3.8）μg·L－1］和多劑量GnRH-a組［（23.6±3.7）μg·L－1］患者血清黃體酮水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在胚胎移植的第14天，多劑量GnRH-a組患者血清黃體酮水平［（30.0±11.9） μg·L－1］ 明 顯 高 于 對 照 組［（19.3±10.9）μg·L－1］（P＜0.05）。對患者按照妊娠結局進行亞組分析顯示：胚胎移植14 d多劑量GnRH-a組患者中成功妊娠27例，血清黃體酮水平為［（43.8±12.5）μg·L－1］，非妊娠26例，血清黃體酮水平為［（15.7±6.8）μg·L－1］；對照組患者中成功妊娠20例，血清黃體酮水平為［（32.6±11.6）μg·L－1］，非妊娠33例，血清黃體 酮 水 平 為［（11.3±7.3）μg·L－1］。多 劑 量GnRH-a組患者成功妊娠和非妊娠患者血清黃體酮水平均高于對照組（P＜0.05）。

表1 2組患者基線資料T ab.1 Baseline characteristics of patients in two groups （n=53）

表2 2組患者促排卵和胚胎發育情況Tab.2 Ovulation induction and embryo development ofn patients in two groups （n=53）

表3 2組患者妊娠和分娩結局Tab.3 Pregnancy and delivery outcomes of patients in two groups (n=53)

2.5 2組患者子代24個月時隨訪結果2組患者子代24個月時運動、認知、語言和CBCL評分組間 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組患者子代24個月時隨訪結果Tab.4 Follow-u? p results of patients in two groups at 24th month （n=53）

3 討論

為了解決黃體功能不全的問題，在輔助生殖治療中已常規進行黃體支持以改善妊娠結局［7-8］。在黃體期加用GnRH-a是一種新的黃體支持方式。1993年，BALASCH等［9］首次報道了孕婦在黃體中期注射GnRH-a可提高著床率。研究［10-11］顯示：在黃體期加用GnRH-a可明顯提高臨床妊娠率、持續妊娠率和活產率。GnRH-a在黃體中期的主要作用機制包括GnRH-a可通過激活垂體促性腺激素細胞分泌LH和維持黃體功能；GnRH-a還能直接結合子宮內膜上的GnRH受體，促進血管生長因子生成，降低自然殺傷細胞毒性，使子宮內膜具有更有利于胚胎移植的環境［12］；此外，GnRH-a可升高hCG、黃體酮和雌二醇的水平，直接有益于早期胚胎發育［4，12］。

許多研究［4-6］已證實：單劑量GnRH-a可改善IVF-ET治療的臨床結局。近年來在黃體支持方案中，多劑量GnRH-a的給藥方案也備受關注。PIRARD等［13］的一項前瞻性、隨機對照臨床試驗顯示：連續10～16 d應用GnRH-a進行黃體支持，可獲得與經陰道給藥黃體酮相當的妊娠率、著床率和臨床妊娠率。研究［14］顯示：連續14 d應用GnRH-a進行黃體支持，能明顯提高新鮮胚胎著床率與臨床妊娠率。最近研究［6］顯示：在首次IVFET失敗的患者中連續14 d應用GnRH-a進行黃體支持，可明顯提高其再次IVF-ET者的妊娠率和臨床妊娠率。然而有關多劑量間斷給予GnRH-a用于IVF-ET患者黃體支持治療療效的報道較少。本研究在IVF-ET患者中首次對比分析了單純標準黃體支持治療與在此基礎上多劑量間斷給予GnRH-a進行黃體支持治療的療效，發現采用多劑量GnRH-a組患者黃體中期的血清黃體酮水平更高，且多劑量GnRH-a組患者的妊娠率、臨床妊娠率及活產率均明顯高于對照組。原因可能為GnRH-a的作用時間可持續24～36 h，多劑量間斷應用既能平穩有效地發揮其黃體支持作用，又兼顧了安全性［15］。

GnRH-a用于黃體支持有助于改善妊娠結局，但其安全性仍待進一步明確。CAHILL等［16］研究顯示：連續10～20 d應用GnRH-a進行黃體支持，先天畸形和妊娠丟失率分別為2.5%和15%，與正常人群相近。但SAHIN等［17］研究顯示：GnRH-a觸發的IVF周期可能存在黃體支持不足使子宮內膜容受性下降導致異位妊娠的風險。ZHOU等［18］研究顯示：在黃體酮黃體支持基礎上給予單劑量GnRH-a不會升高妊娠、分娩或產后并發癥的發生風險。BAR-HAVA等［14］研究顯示：連續14 d應用GnRH-a進行黃體支持，患者及其子代的長期安全性良好。本研究亦對患者子代進行了長期隨訪，并采用Bayley評分和CBCL評分對患者子代24個月時的發育行為進行了評價，發現患者子代的Bayley得分和CBCL得分與BALAYLA等［19］和ZHAN等［20］研究中接受輔助生殖技術治療患者的子代得分相當，進一步支持了多劑量間斷應用GnRH-a進行黃體支持治療的長期安全性。

綜上所述，在標準黃體支持治療的基礎上多劑量間斷給予GnRH-a可獲得更好的妊娠結局，且長期安全性良好。