平面對(duì)接式邊緣全瓷修復(fù)體修復(fù)后牙大面積缺損的短期臨床修復(fù)效果

高愉淇,儲(chǔ)順禮,趙 爽,陳星竹,劉 雙,于明岳,劉玉艷

（1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科,吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院種植科,吉林 長春130021）

在牙列中，大部分的咀嚼力由后牙承擔(dān)［1］，當(dāng)其因齲壞和外傷等原因造成大面積缺損后，可通過間接修復(fù)體修復(fù)以保護(hù)患牙、恢復(fù)咀嚼功能。隨著口腔微創(chuàng)修復(fù)及粘接理論的完善，嵌體和高嵌體等在修復(fù)牙體缺損中的應(yīng)用日益廣泛［2］。本研究中修復(fù)體的命名參考田宇等［3］對(duì)后牙椅旁CAD/CAM修復(fù)洞型的分類及命名，根據(jù)牙體預(yù)備的不同窩洞形態(tài)及部位，將后牙缺損洞型分為嵌體、高嵌體、超嵌體、髓高嵌體和髓超嵌體等，其中髓高嵌體和髓超嵌體分別為根管治療后利用髓腔固位的高嵌體和超嵌體。在設(shè)計(jì)修復(fù)體形態(tài)時(shí)，應(yīng)充分考慮到修復(fù)體的強(qiáng)度及其對(duì)力的傳導(dǎo)等力學(xué)因素，其中修復(fù)體的邊緣形態(tài)與應(yīng)力分布密切相關(guān)，可影響修復(fù)效果［4-5］，目前臨床應(yīng)用較廣泛的有平面對(duì)接式邊緣、斜面邊緣和凹形肩臺(tái)邊緣等，納入本研究的修復(fù)體邊緣均采用平面對(duì)接式，本文作者總結(jié)采用該種設(shè)計(jì)的椅旁CAD/CAM全瓷髓高嵌體和髓超嵌體修復(fù)后牙大面積缺損的1年隨訪病例并評(píng)估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年7月因大面積齲壞導(dǎo)致牙髓炎、并在根管治療后行椅旁CAD/CAM全瓷修復(fù)的患牙107顆，其中32個(gè)髓高嵌體修復(fù)，75個(gè)髓超嵌體修復(fù)；患者共104例，平均年齡（42±10）歲，男性數(shù)量為女性的1.5倍；107顆患牙均為死髓牙，牙位分布為磨牙84顆，前磨牙23顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙根管充填后X線影像顯示全部根充完好，無欠充、無超充；完成根管治療后2周無癥狀、根尖周組織無異常；牙冠缺損涉及3～4個(gè)軸面、咬合面缺損面積超過2/3；牙周組織健康，口腔衛(wèi)生狀況良好；全身狀況良好、按時(shí)復(fù)診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療后出現(xiàn)自發(fā)痛、咬合痛和叩痛者；X線根管影像顯示不完善根充及根尖周炎癥者；牙周病活動(dòng)期患者；依從性低、未按時(shí)復(fù)診患者。

1.2 主要材料和儀器

Rely X Ultimate樹脂水門汀、Single Bond Universal自酸蝕粘接劑和Scotchbond Universal磷酸（美國3M公司），登泰克氫氟酸酸蝕劑（吉林省登泰牙科材料有限公司），IPS Empress CAD瓷塊、IPS e.max CAD瓷塊（列支敦士登Lvoclar Vivadent公司），CEREC AC SW 4.0系統(tǒng)（德國西諾德公司）。

1.3 操作方法

1.3.1 牙體預(yù)備和掃描 患牙的牙體預(yù)備均于根管治療完成2周后進(jìn)行。去除腐質(zhì)、暫封物和薄壁弱尖，以流體樹脂水門汀墊底，覆蓋根管口及髓室底。髓高嵌體修復(fù)患牙保留健康軸壁，其余面均勻磨除，髓超嵌體修復(fù)患牙面整體均勻磨除，保證全瓷修復(fù)體厚度不小于2 mm，點(diǎn)線角圓鈍，邊緣處采用平面對(duì)接形式。采集影像，建立數(shù)字模型。

1.3.2 修復(fù)體的制作和粘接 建立虛擬代型，調(diào)整修復(fù)體形態(tài)、咬合關(guān)系和鄰接關(guān)系。研磨、加工后試戴修復(fù)體，若所選瓷塊為IPS e.max CAD，試戴后再行燒結(jié)。以9.5%氫氟酸酸蝕修復(fù)體，以37%磷酸酸蝕牙釉質(zhì)；沖洗、吹干后以SingleBond Universal粘接劑和Rely X Ultimate樹脂水門汀粘接修復(fù)體。

1.4 修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以“改良美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”［6-8］對(duì)修復(fù)體進(jìn)行了即刻和隨訪檢查。1年內(nèi)，2例患者因修復(fù)體問題于修復(fù)后第2及7個(gè)月主動(dòng)復(fù)診，其余102例患者均在修復(fù)治療11個(gè)月后進(jìn)行電話提醒來院復(fù)診，實(shí)際復(fù)診時(shí)間為11～14個(gè)月，平均復(fù)診時(shí)間為12個(gè)月；納入回顧性研究的患牙均有完善的即時(shí)和復(fù)診椅旁評(píng)價(jià)資料。具體評(píng)價(jià)項(xiàng)目和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①修復(fù)體完整性（A：無缺損，B：瓷層存在小裂紋，C：有缺損）；②顏色匹配性（A：與鄰牙一致，B：略與鄰牙存在色差，C：與鄰牙差異明顯）；③修復(fù)體固位（A：穩(wěn)固牢靠，B：輕微松動(dòng)，C：嚴(yán)重松動(dòng)或脫落）；④牙體完整性（A：牙體完整，B：邊緣劈裂，C：牙尖或牙齒折斷）；⑤鄰接關(guān)系（A：牙線剛好通過，B：牙線可輕松通過，C：間隙大，嵌食）；⑥牙周組織狀態(tài)（A：牙齦正常，B：探診少量出血且炎癥程度較輕，C：牙齦紅腫出血且炎癥程度較重或明顯萎縮）。

1.5 檢測指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)納入評(píng)估的修復(fù)體類型及其個(gè)數(shù)，根據(jù)“改良美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”［6-8］判定即刻檢查和復(fù)診時(shí)修復(fù)體的等級(jí)，計(jì)算各等級(jí)構(gòu)成比，并計(jì)算復(fù)診與即刻檢查時(shí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中達(dá)到A級(jí)的相對(duì)比。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況

107個(gè)修復(fù)體包括32個(gè)髓高嵌體和75個(gè)髓超嵌體。即刻檢查中，髓高嵌體和髓超嵌體的顏色匹配性A級(jí)構(gòu)成比分別為84.38%和89.33%，其余各項(xiàng)指標(biāo)的A級(jí)構(gòu)成比均為100%；修復(fù)12個(gè)月后，髓高嵌體的修復(fù)體完整性A級(jí)構(gòu)成比由100%下降至96.88%，相對(duì)比為0.97；顏色匹配性A級(jí)構(gòu)成比由84.38%上升至93.75%，相對(duì)比為1.11；髓超嵌體的修復(fù)體固位A級(jí)構(gòu)成比由100%下降至98.67%，相對(duì)比為0.99；顏色匹配性A級(jí)構(gòu)成比由89.33%上升至92.00%，相對(duì)比為1.03；鄰接關(guān)系、牙體完整性和牙周組織檢查結(jié)果未發(fā)生變化，達(dá)到A級(jí)的例數(shù)相對(duì)比為1。見表1和2。

2.2 修復(fù)成功患者的情況

1例患者于2017年7月行髓超嵌體修復(fù)下頜第二磨牙缺損。患牙已經(jīng)給予完善的根管治療，根尖周及牙周組織無異常。可見該患牙遠(yuǎn)中部缺損平齦緣，頰舌側(cè)及近中缺損至齦上2 mm。IPS e.max CAD修復(fù)后即刻檢查，顏色匹配性評(píng)價(jià)達(dá)B級(jí)，其余各項(xiàng)均達(dá)A級(jí)；12個(gè)月復(fù)診時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)A級(jí)。見圖1。

2.3 修復(fù)失敗患者的情況

2例修復(fù)失敗患者中，1例髓超嵌體在修復(fù)后2個(gè)月脫落，該患牙牙體缺損至齦下1 mm；1例髓高嵌體修復(fù)患牙在修復(fù)后7個(gè)月出現(xiàn)了修復(fù)體折斷。見表3。

3 討 論

經(jīng)過根管治療的牙齒因?yàn)檠浪杞M織營養(yǎng)供給喪失、牙體組織大量切削和根管治療藥物使用等，牙體組織的強(qiáng)度大大降低［9］，從而增加了功能負(fù)荷時(shí)牙齒折裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)大面積牙體缺損的無髓患牙進(jìn)行及時(shí)修復(fù)十分重要。針對(duì)該類病例，傳統(tǒng)的全冠修復(fù)需磨除較多牙體組織，預(yù)備量達(dá)67.5%～75.6%［3］，在涉及軸壁缺損時(shí)打樁進(jìn)行根管內(nèi)固位，會(huì)進(jìn)一步削弱牙體組織，導(dǎo)致牙折比例較高［10］，而全瓷高嵌體和超嵌體修復(fù)更大程度地保留了健康牙體，且基牙牙根受力較小；考慮到牙齒的折裂模式，高嵌體修復(fù)時(shí)的牙齒折裂線多見于牙冠或牙根的冠方1/3，發(fā)生折斷位置較全冠修復(fù)而言，更有利于基牙保留［11］。本研究納入104例行CAD/CAM全瓷修復(fù)的患者，并對(duì)其短期修復(fù)效果進(jìn)行分析。

3.1 CAD/CAM全瓷修復(fù)體的設(shè)計(jì)

CAD/CAM儀器采用生物技術(shù)模擬咬合面形態(tài)的修復(fù)設(shè)計(jì)，梁立宗等［12］提出：以該方法合成仿造咬合面的牙尖更加短小而圓鈍，有利于咬合力沿牙體長軸傳遞，可減少應(yīng)力集中的風(fēng)險(xiǎn)；研究［13］顯示：CAD/CAM全瓷修復(fù)體在臨床中的短期修復(fù)效果良好。

對(duì)于修復(fù)體的設(shè)計(jì)，本研究納入分析的107個(gè)修復(fù)體中包含了32個(gè)髓高嵌體和75個(gè)髓超嵌體，雖然有學(xué)者［14］提倡無髓后牙的高嵌體修復(fù)應(yīng)采用完全覆蓋面的修復(fù)設(shè)計(jì)，但隨著現(xiàn)代全瓷材料的發(fā)展，其在受力時(shí)更易發(fā)生內(nèi)部的應(yīng)力集中而使材料自身發(fā)生斷裂，而非受力變形導(dǎo)致基牙折斷，故在預(yù)留牙體強(qiáng)度足夠的前提下，部分修復(fù)體選擇了不覆蓋全部面的高嵌體設(shè)計(jì)。

在本研究中，修復(fù)體利用髓腔作固位形，與髓腔呈平面對(duì)接式嵌入，以避免因制備牙本質(zhì)肩領(lǐng)而過多磨除牙體組織［15］，并且有利于剩余牙體受力均勻，從而避免應(yīng)力集中［5］。然而，平面對(duì)接式修復(fù)體因缺乏單一的就位道，在進(jìn)行超嵌體粘接時(shí)可能發(fā)生位移現(xiàn)象，技術(shù)要求較高。李韋萱等［16］的力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示：當(dāng)該設(shè)計(jì)應(yīng)用于修復(fù)低矮的磨牙殘冠時(shí)，非軸向固位力較嵌體冠、樁核冠弱，可能導(dǎo)致修復(fù)體易于脫落，但因其應(yīng)用時(shí)間較短，尚無定論；但采用這種邊緣設(shè)計(jì)有利于粘接劑的溢出，從而有利于修復(fù)體和牙體間的粘接劑分布，提高粘接效果［17］，且此種邊緣更有利于保護(hù)牙釉質(zhì)，相比于90°肩臺(tái)邊緣，對(duì)接邊緣可使釉質(zhì)邊緣的應(yīng)力更集中于釉牙本質(zhì)界及髓腔底部，可對(duì)修復(fù)體的穩(wěn)定性起到積極作用［18］。此外，修復(fù)體的髓腔固位深度也會(huì)對(duì)修復(fù)效果產(chǎn)生影響，一方面，研究［19］顯示：修復(fù)體的固位深度過大時(shí)，無論使用何種粘接劑，其內(nèi)部及邊緣的適合性均會(huì)受到影響，這可能與修復(fù)體粘接時(shí)的浮出量偏大而導(dǎo)致邊緣部位粘接劑厚度增加有關(guān)［17］；另一方面，HAYES等［20］研究表明：雖然深達(dá)2或4 mm的髓腔固位嵌體均能達(dá)到良好的抗折性能，但髓腔固位嵌體深2 mm者的牙體斷裂模式為不可修復(fù)的根折，而髓腔固位嵌體深4 mm者表現(xiàn)為冠折。回顧本研究中患者的髓腔固位深度均為2～3 mm，是有利于粘接劑溢出的髓腔固位深度，可增加修復(fù)體的穩(wěn)定性，但長期的修復(fù)效果及對(duì)基牙的保護(hù)作用尚有待長期觀察。

表1 CAD/CAM高嵌體修復(fù)后牙大面積牙體缺損1年后的臨床療效Tab.1 Curative efficacies of CAD/CAM onlays in treatment of extensive posterior tooth defects 1 year after treatment（η/%）

3.2 CAD/CAM修復(fù)體的粘接強(qiáng)度

由于全瓷材料和相關(guān)技術(shù)的發(fā)展及完善，全瓷修復(fù)體已形成了不同于經(jīng)典的機(jī)械固位理論和牙體制備原則的以粘接力為主要固位力的修復(fù)方式［21］。研究［22］顯示：高濃度氫氟酸可使玻璃陶瓷表面的粗糙度更大，獲得更好的粘接效果。粘接時(shí)，采用Single Bond Universal自酸蝕粘接劑配合Rely X Ultimate樹脂水門汀粘固修復(fù)體，Rely X Ultimate為雙固化樹脂水門汀，粘接效果強(qiáng)，常用于美學(xué)修復(fù)。研究［23］顯示：Rely X Ultimate與Single Bond Universal聯(lián)合使用時(shí)無需額外使用激活劑，這簡化了應(yīng)用步驟并獲得了較大粘接力，且具有良好的強(qiáng)度和美學(xué)性能。

表2 CAD/CAM超嵌體修復(fù)后牙大面積牙體缺損1年后的臨床療效Tab.2 Curative efficacies of CAD/CAM overlays in treatment of extensive posterior tooth defects 1 year after treatment（η/%）

表3 椅旁CAD/CAM全瓷修復(fù)體修復(fù)失敗患者的臨床資料Tab.3 Clinical data of failure patients restorated by CAD/CAM restorations

3.3 修復(fù)體顏色變化分析

本研究結(jié)果顯示：復(fù)診時(shí)2種修復(fù)體的顏色匹配性A級(jí)構(gòu)成比均增大，這個(gè)改變可能與口腔環(huán)境的影響有關(guān)。全瓷材料的顏色在加工到應(yīng)用的過程中會(huì)受到燒結(jié)次數(shù)［24］、粘接劑、口腔環(huán)境中唾液及各種食物中有色溶液［25］的影響。有研究［26］表明：全瓷材料經(jīng)過唾液環(huán)境6個(gè)月以上的浸泡或老化處理，可造成材料明度明顯減小。在本研究中，部分修復(fù)體的顏色在即刻檢查中表現(xiàn)為明度過大、色澤較淺，而經(jīng)過1年的唾液環(huán)境以及咀嚼時(shí)食物色素的影響，導(dǎo)致其明度降低，對(duì)于處于口腔中相對(duì)暗視野區(qū)的后牙，肉眼觀察其顏色匹配性有所提升。

3.4 修復(fù)失敗原因分析

1例修復(fù)體折裂患者為中年男性，咀嚼肌發(fā)達(dá)，咬合力較大［27］，修復(fù)體最初設(shè)計(jì)為髓高嵌體，功能負(fù)荷時(shí)邊緣受力過大而導(dǎo)致修復(fù)體折斷，復(fù)診時(shí)改為覆蓋全部咬合面的髓超嵌體修復(fù)，避免修復(fù)體邊緣集中受力，1年后隨訪效果較好。列入本研究的患牙缺損面積均較大，CAD/CAM全瓷修復(fù)體主要靠粘接固位，因而嚴(yán)格的隔濕十分重要。本研究中脫落修復(fù)體的死髓牙缺損達(dá)齦下約1 mm，由于隔濕不佳和粘接面被污染而導(dǎo)致修復(fù)體易于脫落［28］，復(fù)診時(shí)采用激光和排齦線排齦，1年內(nèi)未再次脫落。另外，對(duì)于缺損深達(dá)齦下而導(dǎo)致的修復(fù)體失粘接也可考慮通過齦壁提升解決，通過樹脂材料將缺損邊緣提升至齦上，可以在提升數(shù)字化掃描質(zhì)量的同時(shí)為后續(xù)粘接創(chuàng)造良好的隔濕操作環(huán)境。然而此種異于牙冠延長術(shù)和正畸牽引術(shù)的延長牙冠的方式尚存爭議，因其對(duì)牙齦的刺激性、與牙本質(zhì)間粘接強(qiáng)度的不確定性以及樹脂材料的不穩(wěn)定性等［29］，還應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用于臨床。

圖1 CAD/CAM全瓷髓超嵌體修復(fù)下頜第二磨牙牙體缺損圖Fig.1 Photos of mandibular second molar defect restorated by CAD/CAM all ceramic superinlay

采用依賴粘接固位的椅旁CAD/CAM全瓷修復(fù)技術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守病例選擇和操作各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范，患牙缺損至齦緣時(shí)應(yīng)盡可能在橡皮障和排齦等輔助下做好隔濕工作，并在必要時(shí)行齦壁提升；對(duì)于咬合力大的患者應(yīng)注意修復(fù)體形態(tài)和邊緣的設(shè)計(jì)，避免形成過高、過銳的牙尖，并使修復(fù)體的邊緣線避開應(yīng)力集中區(qū)，必要時(shí)采用全冠修復(fù)。

綜上所述，平面對(duì)接邊緣的椅旁CAD/CAM全瓷修復(fù)體的短期成功率較高，是一種較為理想的修復(fù)方法，可最大程度保留牙體組織，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)修復(fù)，為患者提供了一種較為安全、美觀和便捷的修復(fù)方式。