碳酸氫鈉林格液限制性復蘇對創傷失血性休克內環境的影響

趙德俊，張福龍，徐志鵬，宋 琦，姜 海，李 磊，邱兆磊，紀 忠，王振杰

當今社會創傷仍然是導致死亡的主要原因之一，死亡通常在受傷后的6 h內發生[1]。大量出血在短時間內導致病人血容量迅速丟失，病人很快進入休克狀態，繼而導致死亡。該過程是一個復雜的病理生理過程，其發病機制與細胞能量代謝、組織酸中毒、全身的炎癥反應、凝血等有密切的關系，如果不予以及時干預，最終會導致機體多個器官及系統的異常改變甚至功能衰竭[2-3]。限制性液體復蘇可以提高創傷失血性休克的成功率[4-9]。碳酸氫鈉林格液作為一種新型晶體溶液，在有效地擴充血容量的同時還能夠減輕組織損傷和組織細胞酸中毒。但關于碳酸氫鈉林格液復蘇對創傷失血性休克療效的影響目前報道甚少。本研究采用碳酸氫鈉林格液與乳酸鈉林格液復蘇創傷失血性休克病人，觀察外周血細胞因子、動脈血乳酸、凝血功能等的差異，評估碳酸氫鈉林格液對創傷失血性休克病人的復蘇效果。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗采用前瞻性對照研究，是一個平行對照盲法隨機臨床試驗。選取2019年3月至2020年6月行限制性液體復蘇治療的成人創傷失血性休克病人48例，依照隨機數字表法分為對照組(輸注乳酸林格液組)24例，其中男13例，女11例，年齡22～65歲；觀察組(輸注碳酸氫鈉林格液組)24例，其中男14例，女10例，年齡20～67歲；2組性別和年齡等一般資料均具有可比性。本研究已通過蚌埠醫學院第一附屬醫學倫理委員會批準，并將相關情況詳細告知病人家屬，知情同意后自愿參與。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)符合最新的《創傷失血性休克診治中國急診專家共識》中失血性休克的診斷標準[10]；(2)年齡≥18周歲；(3)病人在受創傷后6 h內入院；(4)同意參與研究者。排除標準：(1)入我院前經過特殊治療的病人及入院后1 h內死亡的病人；(2)復蘇30 min內達不到目標血壓的病人；(3)血壓控制不達標的高血壓病人、腎功能不全病人以及凝血功能障礙者；(4)中、重度腦外傷病人；(5)入院后1 h內進行特殊治療的病人。

1.3 治療方法 基本處理：2組病人予以鎖骨下靜脈穿刺監測中心靜脈壓、動脈穿刺進行有創血液動力學監測以及心電監護、導尿等一般常規處理；定期送檢外周血相關細胞因子、動脈血氣分析、凝血功能等。對2組病人均行限制性復蘇治療。對照組應用乳酸林格液(安徽環球藥業股份有限公司)進行復蘇，觀察組應用碳酸氫鈉林格液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)進行復蘇。通過控制液體輸注的速度及液體量使2組病人的平均動脈壓(MAP)在復蘇30 min內達到65～70 mmHg[3]，并維持至1 h，若達不到標準，則排出在外，順延補充病例。

1.4 觀察指標 復蘇前檢測2組病人的一般資料，和創傷嚴重程度評分、血紅蛋白、收縮壓、舒張壓等。采集2組病人復蘇前、復蘇1 h后外周靜脈血和動脈血，檢測外周靜脈血小板計數(PLT)、血漿凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)和動脈血乳酸。通過酶聯免疫吸附實驗法檢測外周血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-4、IL-6、IL-10。

1.5 統計學方法 采用t檢驗。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人復蘇前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般情況比較

分組n收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg創傷嚴重程度評分血紅蛋白/(g/L)紅細胞/(×1012/L)觀察組2471.77±3.9243.73±2.8725.51±3.0278.37±4.752.89±0.39對照組2472.68±5.3844.62±3.1124.24±2.6479.26±5.222.95±0.56t—0.671.031.550.620.43P—>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 2組外周血炎癥因子比較 復蘇前2組病人血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α比較差異均無統計學意義(P>0.05)。復蘇1 h后，觀察組除TNF-α，其余因子均較復蘇前顯著增高(P<0.01)，對照組只有IL-6和IL-10較復蘇前顯著增加(P<0.01)。觀察組復蘇1 h后外周血細胞因子IL-4和IL-10水平高于對照組，IL-6和TNF-α低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 2組不同液體限制性復蘇失血性休克病人復蘇前、復蘇1 h后外周血炎癥因子的比較

2.3 2組病人動脈血乳酸值、PLT、PT及FIB的比較 2組病人復蘇前動脈血乳酸值、PLT、PT、FIB比較差異均無統計學意義(P>0.05)，復蘇后1 h后，觀察組動脈血乳酸值顯著低于對照組(P<0.01)，而PLT、PT、FIB比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組動脈血乳酸值、PLT、PT、FIB水平的比較

3 討論

近年來相關研究[11]表明,液體復蘇是創傷失血性休克早期救治的關鍵，有效的液體復蘇是病人后續治療的重要保障，病人在進入急救中心后能夠迅速得到救治，液體復蘇和緊急術前準備多能在1 h內完成，繼而可以進行下一步的手術等其他治療，所以本研究選擇復蘇1 h為時間節點來研究。

創傷失血性休克與細胞因子之間存在著密切的聯系，創傷失血可以引起細胞因子產生和釋放增加，導致明顯的炎癥反應甚至炎癥風暴[12],并且炎癥反應在液體復蘇后仍可持續存在。這些細胞因子在休克過程中互相作用，對促使不可逆性休克的發生具有重要的病理意義[13]。相關動物實驗[14]發現：輸注乳酸鈉林格液會促進中性粒細胞的氧化應激反應，它能促進IL-6、TNF-α等多種細胞因子的表達。這些細胞因子一般包含促炎和抗炎2個方面的相互作用，其中TNF-α和 IL-6是促炎細胞因子的代表。而IL-4和IL-10是抑炎因子，它們能夠抑制IL-6 和TNF-α等促炎因子的分泌，對抗炎癥反應。目前認為，這些炎癥因子與創傷失血性休克的細胞功能障礙及組織損傷有密切的關系，其變化可作為預測休克危重程度的重要指標之一[15-17]。所以，本研究中通過檢測病人復蘇前后外周血清TNF-α、IL-6、IL-4、IL-10值的變化，來觀察不同液體復蘇后炎性介質的表達情況。結果顯示，在復蘇1 h后，2組炎性因子表達水平有一定差異，這說明碳酸氫鈉林格液在減輕炎癥反應方面比乳酸鈉林格液具有更好的臨床效果。

晶體液是早期復蘇比較合適的液體，乳酸鈉林格液是目前臨床應用最廣泛的平衡液。在發生創傷失血性休克時，機體短時間內會失去大量的細胞外液，導致各組織、器官灌注不足、組織缺血缺氧，會在短期內引起血乳酸水平增高[18]。在輸入乳酸鈉林格液時，乳酸根離子需要通過體內肝、腎的代謝才能發揮堿化作用[19]。因此機體在休克或者肝功能障礙時，乳酸會因為代謝障礙而發生積蓄。同時由于失血性休克血液里堿性物質的丟失，以及液體復蘇時堿性物質進一步的稀釋，都會加重酸中毒。而碳酸氫鈉林格液是一種新型的林格液，目前已應用于臨床，因為碳酸氫鈉林格液中緩沖成分的碳酸氫根，是生物體血液中最常見的緩沖成分，所以在血液中不經過肝臟代謝直接進行堿化作用。這也可以減輕因為補液引起的稀釋性酸中毒。本研究結果顯示，2組病人復蘇前動脈血乳酸比較差異無統計學意義(P>0.05)，復蘇后1 h，觀察組乳酸值較對照組的乳酸值低(P<0.01)。從數據分析結果可以看出碳酸氫鈉林格液較乳酸鈉林格液能夠更好地減輕病人酸中毒的情況。

創傷性失血性休克因大量失血可導致血液中的血小板、凝血因子短時間內減少較多。另外液體復蘇時不論是晶體液、膠體液及輸血都可導致血小板及凝血因子稀釋性減少。同時創傷可使凝血因子過度消耗以及休克狀態下內環境改變可以導致血小板、凝血因子的功能異常以致嚴重的凝血功能障礙，甚至發生彌散性血管內凝血，迅速導致病人死亡[20-21]。本研究顯示，復蘇后1 h后，觀察組與對照組外周血PLT、PT、FIB比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明2種液體對凝血功能的影響無明顯不同。

綜上所述，碳酸氫鈉林格液對創傷失血性休克限制性復蘇效果在對病人外周血細胞因子、乳酸影響明顯優于乳酸鈉林格液，更適合作為創傷休克病人復蘇液體的選擇。本研究的局限性：本研究病例總數相對較少；只觀察了復蘇后1 h內復蘇效果的變化，由于病情不同而后續采取的治療措施不同，例如后期需要相應藥物治療、輸血、手術等，所以后期的研究可比性較低。因此，本研究尚需長期大樣本的臨床研究來進一步完善和驗證。