椎板分區切除法脊髓減壓內固定治療胸椎黃韌帶骨化癥的療效觀察

張 存，苗 潔，聶佳佳，李曉東，劉炳智，田金輝

胸椎黃韌帶骨化癥(thoracic ossification of the ligamentum flavum,T-OLF)是誘發胸椎管狹窄癥的常見病因，其病因和發病機制目前仍不清楚，大多數學者認為其與遺傳、飲食、生活環境、代謝異常及退變等因素有關[1]。治療T-OLF的手術方法很多，臨床報道較多的有椎板分層薄化蠶食法[2]、單/雙開門椎板切除減壓法[3]、全椎板整體揭蓋法[4]及椎板減壓原位回植法等[5-6]。每種術式均有自己的特點。椎板分層薄化蠶食法臨床應用較多，操作相對簡單，但椎板鉗需要不斷侵入椎管才能完成椎板的切除。單/雙開門及揭蓋法減壓需借助高速磨鉆和超聲骨刀才能完成，脊髓雖獲得充分減壓，但棘突、椎板的缺失使后柱的穩定性遭到嚴重破壞，術后遠期容易出現減壓區域的失穩及后凸畸形發生。為保持椎管的完整性，脊柱外科專家逐步開展了椎板減壓回植內固定技術[5-6]，該術式可保持椎管的完整性，通過微型鈦板的固定可以維持脊柱的穩定性；但仍存在操作步驟復雜、手術時間長、出血量大、硬膜撕裂發生率高等缺點。在深入分析并總結既往各術式優缺點的基礎上，我們逐步開展了椎板分區減壓、逐節切除、脊髓減壓內固定術治療T-OLF，即根據黃韌帶的解剖學特點及與椎板的毗鄰關系，對脊髓受壓較輕的區域進行劃分，進而按照區域及由上至下的步驟進行減壓。本研究將該術式與椎板分層薄化減壓法進行比較，進而明確其在促進神經恢復及降低并發癥上是否更具優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年10月至2015年6月在邯鄲市中心醫院診斷為T-OLF并接受手術治療的58例病人的臨床資料，根據病人所接受的手術方法進行分組：A組25例采用椎板分區減壓、逐節切除、脊髓減壓內固定術治療，B組21例采用椎板分層薄化法減壓內固定術治療。2組病人在性別、年齡、病程、病變節段等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)癥狀、體征及影像學資料均符合胸椎管狹窄癥；(2)隨訪時間>12個月，且手術前后影像學資料完整；(3)病人心肺及肝腎功能正常，血糖及血壓經調整后趨于正常范圍；(4)對本研究知情理解，并愿意參加此項研究。排除標準：(1)合并有頸、腰椎管狹窄者；(1)合并胸椎骨折、感染、腫瘤、凝血功能異常。

1.3 影像學資料 術前常規行胸椎X線、CT及MRI檢查。X線可見胸椎增生、退變，在神經根管出口處有高密度骨化物；CT可以明確骨化物的形態及椎管狹窄程度(見圖1A、1B)；MRI檢查可見低信號贅生物由后向前突入椎管,胸脊髓受壓、變細，其中15例病人在T2加權像上脊髓呈高信號改變(見圖1C)。

1.4 手術方法 分區減壓見圖1D。手術在體感誘發電位監測下進行。全麻成功后取俯臥位，以病變部位為中心行后正中切口，剝離雙側椎旁肌，顯露椎板、關節突及兩側橫突。于病變節段置入椎弓根釘(北京富樂科技開發有限公司)，橫行切斷減壓區頭、尾端的棘上和棘間韌帶，咬除棘突及附著的韌帶組織；A組：采用由上至下，逐節切除的方式去除椎板，以直徑3 mm高速磨鉆(重慶西山科技有限公司)沿椎板與橫突移行處雙側開槽至內層皮質，以尖嘴咬骨鉗從骨化物毗鄰的上下椎板中部橫向分離，至內層皮質，巾鉗夾住棘突根部并上提，用超薄椎板鉗去除殘余的椎板內側骨皮質，骨撬插入游離椎板邊緣縫隙內，尾端下壓使椎板后移(見圖1E)，神經剝離器分離骨化黃韌帶與硬脊膜粘連，必要時尖刀銳性分離，最終將椎板、黃韌帶整塊切除并取出(見圖1F～1G)。B組：高速磨鉆逐層打磨狹窄區域的椎板，用椎板鉗將內側皮質及骨化韌帶咬除，至硬膜囊膨隆。將減壓后的椎板修剪成骨粒后植入到雙側橫突處，將長度合適的鈦棒預彎后置入到椎弓根釘U型槽內，擰緊螺帽固定。

1.5 療效評定 術前、術后3個月及末次隨訪時采用JOA脊髓損害評分表(11分法)進行評估[7](見表1)；末次隨訪時的神經功能改善率=(術后JOA評分-術前JOA 評分)/(11-術前JOA評分)×100%。采用ASIA脊髓損害分級[8]來判定神經功能恢復情況。局部后凸角的測定采用Cobb角測量法，既從病變節段上一個椎體的上終板到病變節段下一個椎體的下終板所成的角度[9]。

1.6 統計學方法 采用t檢驗、重復測量方差分析、χ2檢驗和Kruskal-wallis秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組病人術中指標的比較 A組手術時間為(207.4±39.6)min,術中出血量為(685.8±176.4)mL，與B組的(221.6±43.8)min、(723.1±186.4)mL差異均無統計學意義(t=1.15、0.70，P>0.05)。

2.2 2組病人術后指標的比較 術后2組病人的JOA評分均逐步升高(P<0.05)；A組神經功能改善率與B組差異無統計學意義(P>0.05)；術后2組減壓節段局部Cobb角均較術前有明顯改善(P<0.05)，不同時間點組間比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。術后椎板及骨化物大部切除，椎管通暢(見圖2A、B),脊髓后方致壓物消失(見圖2C)。

表2 2組JOA評分及Cobb角變化比較

根據ASIA脊髓損害分級標準，術后2組病人脊髓損害程度較術前有明顯減輕(P<0.01)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組ASIA分級比較

A組病人腦脊液漏發生率12.0%(4/25)，與B組腦脊液漏發生率23.8%(5/21)差異有統計學意義(χ2=4.27，P<0.05)。

3 討論

T-OLF不再是一種罕見的骨科疾病，完全可以借助CT或MRI等大型檢查設備得以明確診斷，在臨床工作中對具有胸脊髓受損癥狀的病人需給予足夠的重視。目前，用于治療T-OLF的椎板減壓術式有很多種，椎板分層薄化法[2]、單/雙開門椎板切除減壓法[3]、整體揭蓋減壓法[4]及椎板整體切除原位回植法[5-6]等各具自身特點，但都不可避免地存在硬膜撕裂及脊髓損傷等風險。因此，國內外專家學者始終在嘗試采用新術式或對現有術式進行改良，以期在確保手術療效的同時能降低T-OLF減壓過程中存在的高風險。

正常的黃韌帶上方附著在上位椎板的前下方，下方附著在下位椎板的上緣，使得每個椎板內側面上1/3部分是無黃韌帶附著的“空白區域”[10]。即使黃韌帶骨化非常嚴重，在此范圍內也為正常的椎板結構，我們稱之為手術減壓“第一安全區”；兩側椎板與橫突移行處位于黃韌帶的擴展部分，此處骨化多不嚴重，此處為手術減壓“第二安全區”。在本研究中，我們根據胸椎黃韌帶骨化的解剖特點，設計出椎板分區切除的減壓方案。即先對“第二安全區”所在位置進行雙側開槽，使椎板在兩側呈游離狀態，之后用尖嘴咬骨鉗沿和超薄椎板鉗沿著“第一安全區”進行減壓，使節段椎板在上下兩端充分游離，在巾鉗的提拉及骨撬的杠桿力作用下，使得椎板能緩慢后移，骨化的黃韌帶逐步脫離與硬膜囊的接觸，分離骨化黃韌帶與硬膜粘連后取出一個減壓節段，然后依次行下位椎板的減壓。

椎板分區切除法具有以下特點：(1)分區減壓充分參考了黃韌帶的解剖學特點，從受壓較輕的安全區內操作，提高了手術安全性；(2)將受壓區域分割為多個減壓節段，由上至下按節段去除，降低多節椎板整塊切除硬膜撕裂的高發生率[11]；(3)椎板掀除時在椎管外操作，椎板鉗很少侵入椎管，從而減少對胸髓的刺激，避免了醫源性脊髓損傷發生。誠然，作為椎板減壓方法的一種改進，在手術操作時仍需要注意磨鉆打磨過程中的深度控制，避免侵入椎管或損傷硬膜囊；術前仔細觀察硬膜囊側是否存在骨化層，在椎板掀除前需要徹底分離內側與硬膜的粘連，對于硬膜發生骨化無法分離的病人，可切除局部骨化的硬膜，暴力操作極易導致災難性脊髓損傷發生[12]。

椎板分區切除減壓法與臨床上常用的椎板分層薄化減壓法在促進病人術后神經功能的恢復上是否存在差異呢？在本研究中，采用分區切除的A組病人神經功能改善率為72.2%，與采用分層薄化減壓法的B組所獲得的改善率(73.1%)基本相同；且以ASIA脊髓損害分級標準進行評估發現，術后2組病人的脊髓損害程度較術前有明顯減輕，組間比較差異并無統計學意義。這說明椎板分區切除、分節減壓的手術方案同樣可以使脊髓獲得充分的減壓，進而確保病人術后神經功能的明顯改善。此外，由于分區切除法充分考慮到減壓區域與椎板及骨化韌帶的解剖位置關系，減壓操作可以以相對更快的速度進行，因此其手術時間及術中出血量要顯著低于逐層深入的分層減壓法。

由于胸椎穩定性要明顯高于頸椎和腰椎，因此，減壓術后是否應該植入內固定物存在很大爭議。LIU等[4，13]經過長期隨訪發現，胸椎全椎板減壓術后減壓區域局部Cobb角平均增加3°～4°。吳德鵬等[14]認為穩定的脊柱序列對促進神經功能恢復起重要作用，而有效的內固定不僅能夠維持脊柱的穩定，更可避免因局部后凸畸形加重所導致的脊髓張力增加。在本研究中，2組減壓節段超過三節的病人占比分別為84.0%(21/25)和76.2%(16/21)，采用椎弓根釘植入使得局部后凸角得到明顯改善，至末次隨訪時2組病人Cobb角仍小于術前水平，沒有因后凸增大導致神經癥狀加重的病例發生。

硬膜撕裂導致腦脊液漏是術中最主要的原發癥，尤其在硬膜與骨化物黏連或硬膜發生骨化的情況下[2-6,10-12]。應對腦脊液漏的方案很多，對硬膜撕裂者，術中可用6-0慕絲線對破損的硬膜加以縫合，此方法可減少腦脊液漏的形成[4-5,15]。對硬膜缺損較大者采用大腿闊筋膜進行修補，或人工硬脊膜覆蓋缺損處，仍能起到降低腦脊液滲漏的效果[5]。在本研究中，A組腦脊液漏的發生率為12.0%，B組為23.8%。

綜上所述，根據黃韌帶的解剖學特點及與椎板的毗鄰關系對減壓區域的劃分，從安全區到危險區有序地進行椎板切除，此方法能提高手術安全性，有效降低硬膜損傷的發生率；同時，椎弓根釘置入可矯正并維持胸椎矢狀序列，有效防止局部后凸的加重。由于此術式臨床應用時間短，樣本數量少，尚未總結出手術的適應證及禁忌證，這有待大樣本、多中心的臨床研究去總結及證實。