行治療性內鏡下逆行性胰膽管造影術超高齡膽胰病病人的臨床特征分析

顧 林，鄭海倫，趙 睿，燕善軍

目前高齡老年病人特別是≥80歲的超高齡病人在住院就診者中的比例日益增加，老年性的膽胰系統疾病，發病率也逐年增加。由于傳統開腹式手術創傷較大，而超高齡老年病人往往伴有一種或多種基礎疾病，心肺功能較差，往往難以耐受外科手術，且術后并發癥及病死率比例相對較高。內鏡下逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是目前針對膽胰系統疾病常用的微創治療手段之一，ERCP術不僅損傷小，病人耐受性高，術后恢復亦較快，故在超高齡膽胰疾病病人中，逐步成為治療首選方法[1-2]。本研究對我院行治療性ERCP術的超高齡老年病人的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討病人的臨床特征、治療結果及并發癥的特點。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2020年7月我院收治的行ERCP治療的膽胰病病人，根據病人年齡，以80歲為界，分為超高齡組(≥80歲)和非高齡組(<80歲)。所有病人術前均完善心電圖、血常規、生化常規、凝血指標等相關檢查，手術指征明確，排除禁忌證，病人及家屬術前均簽署授權委托書、手術知情同意書，知情并同意后擇期或急診行ERCP手術。如有服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物者，術前需停藥1周。病例納入標準：術前影像學檢查如腹部CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查等，明確有治療性ERCP手術的指征；排除標準：嚴重心肺功能不全，嚴重凝血功能障等具有明顯手術禁忌證不能耐受手術者。

1.2 手術方法 治療前由手術者與病人家屬溝通病情，充分談話。操作者明確術前診斷，嚴格把握禁忌證，ERCP操作均由經驗豐富的內鏡醫生完成。術前所有病人均予以相應鎮靜及鎮痛藥物應用。操作者充分考慮病人病情，根據病情及手術當時全身狀況，采取相應的ERCP治療措施。如需行急診ERCP病人，術前應充分補液、抗感染等，積極維持病人水電解質的平衡及循環的穩定。病人術中行標準輻射防護，監測病人生命體征，如血氧飽和度、心率、血壓等。術中病人左側臥位，術前常規肌注山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg、鹽酸哌替啶50 mg。十二指腸鏡插入至十二指腸乳頭處，根據不同的疾病及十二指腸乳頭處的具體情況，進行相應的手術治療，主要手術方法包括：內鏡下十二指腸乳頭肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、機械碎石術、球囊探查術、支架植入術、經內鏡球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、經內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)等。術后常規予以禁食、護胃、補液及必要時抗感染等處理。監測病人術后3、24 h血淀粉酶水平變化，觀察病人術后鼻膽管的引流情況、腹部體征變化、并發癥等情況。

1.3 術后并發癥鑒定標準 (1)ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)：①上腹部疼痛，持續性、急性發作；②術后的血淀粉酶水平高于正常上限的3倍及以上；③影像學如CT或MRI等提示胰腺炎表現。滿足上述3個條件中的任意2個，即可診斷PEP。(2)高淀粉酶血癥：血淀粉酶水平在術后2～24 h左右高于正常上限的3倍，且無明顯腹痛等臨床表現則定義為高淀粉酶血癥。(2)感染：病人出現發熱，伴有白細胞、中性粒細胞等升高，可伴或不伴有腹痛。(3)出血：術后出現嘔血或者黑便等出血表現，血紅蛋白下降或者需要輸血以支持治療。(4)穿孔：腹部立位平片等X線影像學檢查提示穿孔征象，病人可有腹痛、發熱等表現。

1.4 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共納入病人387例，其中超高齡組193例，男100例，女93例，年齡80～94歲；共完成206例次ERCP診治操作，其中有13例病人進行了2次ERCP操作。非高齡組194例，男98例，女96例，年齡13～79歲；共完成203例次ERCP診治操作，其中有9例病人進行了2次ERCP操作。2組病人性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組病人原發疾病比較，超高齡組惡性梗阻性黃疸患病率高于非高齡組，膽總管結石和其他疾病患病率低于非高齡組，差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。在合并癥方面，超高齡組合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、十二指腸乳頭旁憩室、慢性阻塞性肺疾病(COPD)均明顯高于非高齡組，差異有統計學意義(P<0.05～P<0.01)，但在合并心律失常及肝硬化方面，2組差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 2組病人一般資料的比較(n)

表2 2組病人合并癥情況(n)

2.2 手術情況 超高齡組中手術插管失敗15例，成功191例，ERCP成功率92.72%；14例行急診ERCP治療，其余為擇期手術。非高齡組中手術插管失敗15例，成功188例，ERCP成功率92.61%；9例行急診ERCP治療，其余為擇期手術。2組手術成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。手術方式進行比較，超高齡組病人的支架植入或更換術率高于非高齡組，而膽管結石內鏡取石率低于非高齡組，差異均有統計學意義(P<0.01)。在ERCP手術過程中，對于十二指腸乳頭括約肌的處理方式上，2組差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組手術情況的比較[n；百分率(%)]

2.3 術后并發癥 2組病人術后并發PEP、高淀粉酶血癥以及感染的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。超高齡組術后出血的發生率高于非高齡組，差異有統計學意義(P<0.01)(見表4)。超高齡組中，1例膽總管結石病人經治療后癥狀好轉，但在后期治療過程中，心肌缺血并發心室顫動，經積極治療無效后死亡；1例病人出現腦血管事件，經對癥治療后，癥狀好轉出院。非高齡組中，1例病人術后出現室性期前收縮，經治療后，好轉出院；1例惡性梗阻性黃疸病人在ERCP術后，膽紅素水平下降理想，但后期逐步因腫瘤晚期惡病質出現多臟器功能衰竭而最終死亡。2組病人手術中及術后均無穿孔發生。其余病人并發癥程度均較輕，經對癥治療后均較快緩解。

表4 2組術后并發癥情況比較[n；百分率(%)]

2.4 超高齡組術后出血危險因素分析 對超高齡組術后并發出血的發生率增加情況進一步分析，將超高齡組分為出血組及未出血組。結果發現，出血組原發疾病為惡性梗阻性黃疸率，以及合并高血壓率、冠心病率、十二指腸乳頭旁憩室率均高于非出血組，差異有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表5 超高齡組病人出血危險因素分析[n；百分率(%)]

3 討論

隨著生活水平的提高，人們平均壽命較前有所延長，高齡病人也逐漸增加。高齡病人往往合并有高血壓、冠心病等多系統疾病，特別是超高齡老年病人(≥80歲)更是因多系統功能下降，往往難以耐受外科手術和麻醉的風險。ERCP作為一種微創的侵入性治療手段，在膽胰疾病的診斷和治療中，有著重要的價值[3]。隨著技術水平的提高，ERCP已經從單純的檢查手段發展為重要的介入治療方法。ERCP因手術操作時間短、創傷小、病人術后恢復快等優勢，越來越多的在膽總管結石、惡性梗阻性黃疸、急性胰腺炎(膽源性)等膽胰疾病中，成為了治療的首選方案[4-5]。但是對于超高齡病人，因其自身因素的影響，ERCP治療的安全性及療效仍有待進一步研究。因此，對于超高齡病人行ERCP手術方式、術后并發癥等進行分析及總結，對指導臨床工作具有重要的參考價值。

本研究結果顯示，盡管超高齡組病人中，高血壓、糖尿病等一些合并癥較非高齡組明顯增加，但2組病人手術成功率比較差異無統計學意義。對于超高齡病人來說，合并癥多，體質差，進行外科手術治療風險較大，術后創傷大，從一定程度上反而提示對于超高齡病人，微創ERCP更適合作為其治療的首選方案。且ERCP對于基礎疾病多，心肺功能差的超高齡病人，是安全、有效的治療方法。

本研究結果亦顯示，盡管超高齡組和非高齡組病人的原發疾病均以膽總管結石為主，但超高齡組中惡性梗阻性黃疸的發病率明顯增高，因此超高齡組病人手術中進行支架植入或更換的比例更高。這與超高齡病人惡性腫瘤發病率相對較高，病情慢性反復遷延易導致病情惡變、病情發展加劇有關。而對于一些超高齡膽總管結石的病人，特別是結石體積較大時，在手術過程中，因病人不能耐受長時間的侵入性操作，為縮短操作時間，可能會選擇膽管支架植入引流或鼻膽管置入引流后，擇期再進一步行ERCP取石治療。因此，充分的術前評估，嚴格掌握手術的指征，選擇適宜的手術方案，可更有效提高ERCP對超高齡膽胰疾病病人的療效。

在手術并發癥方面，超高齡組和非高齡組病人術后并發高淀粉酶血癥及PEP等的發生率比較差異無統計學意義。部分病人術后出現血淀粉酶水平的升高，但可伴或不伴有腹痛，CT或彩超檢查未見胰腺形態學改變，往往可通過禁食、對癥治療后血淀粉酶水平可降至正常。在并發PEP的病人中，年輕、女性、既往曾有胰腺炎發作、Oddi括約肌功能障礙、嘗試插管時間>10 min、EST操作等均是發生PEP的危險因素[6-7]。本研究顯示在超高齡組中，術后并發PEP的比例較非高齡組稍低，有學者認為這可能與老年病人胰腺萎縮、外分泌功能減退以及纖維化等多種因素相關[8]。

出血是ERCP術后并發癥之一，本研究結果顯示，超高齡組病人術后并發出血的發生率是明顯升高的。對術后并發出血的高風險因素進行進一步分析，發現超高齡病人往往合并高血壓等慢性基礎疾病，病人血管硬化，血管彈性差，腸壁較薄弱，從而容易導致出血的發生。此外，本研究在手術操作過程中，出血的病人均行了EST操作。2018版中國ERCP指南也指出，EST是ERCP術后并發出血的主要原因[9]。因此，對于超高齡病人，特別是合并高血壓、冠心病等慢性病者，選擇手術經驗豐富的醫生，盡量減少EST操作，可在一定程度上緩解出血的風險。本研究同時提示超高齡組中惡性梗阻性黃疸的病人容易并發術后出血。究其原因，可能與腫瘤組織本身質地較脆，血供豐富，有時可伴有組織壞死，容易增加出血的概率。有時因為腫瘤組織的壓迫可導致十二指腸后動脈等血管異常增生，也是造成術后并發出血的原因之一[10]。超高齡組中十二指腸乳頭旁憩室的檢出率有所升高，同時憩室也是出血的高風險因素之一，特別是直徑>1.5 cm的巨大憩室，出血風險顯著增加[11]。憩室的存在往往會影響膽管及胰管的走向，改變乳頭的形態，影響手術操作視野，易導致插管過程中機械性損傷而致出血。因此，針對合并高風險因素的超高齡老年病人，術前完善凝血功能檢查，充分停服抗凝藥物，對于高血壓病人，積極監測及平穩血壓，盡量減少術后并發出血的風險。對合并有十二指腸乳頭旁憩室的超高齡老年病人，術前充分、嚴謹地評估病人病情，選擇適當的乳頭處理方式，操作手法細致規范，避免反復插管，取石過程中避免大力操作等，以及術后及時地觀察及處理都可以減少術后出血的發生。如果并發術后出血，可通過止血藥物應用，或者內鏡下噴灑去甲腎上腺素等藥物、金屬夾夾閉機械止血、內鏡下電凝或APC等多種方式積極止血。

本研究中，超高齡組中有14例(7.3%病人)并發出血，非高齡組中有3例(1.5%)。2組病人出血主要表現為少量的嘔血或者黑便，有1例病人僅表現為糞便隱血檢查(+)。所有并發出血病人均予以抑酸、止血等對癥藥物應用，無病人需要輸血以支持治療。非高齡組中1例膽總管結石病人，術后并發嘔血，伴有黑便，藥物止血效果欠佳，予以積極內鏡下金屬夾夾閉機械止血處理后，出血停止。所有出血病人通過相關治療措施均得到很快緩解。

LU等[12]研究表明，低齡病人ERCP術后并發感染的概率較高齡病人是升高的。但是本研究的統計提示，超高齡組病人術后并發感染的概率稍高于非高齡組，但差異無統計學意義。超高齡組病人基礎疾病多，免疫功能差，容易并發感染，特別是合并惡性腫瘤病人，腫瘤組織侵犯或壓迫膽道等造成膽道梗阻，膽汁淤積、引流欠佳，可能會增加膽管感染的發生率。此外，手術操作中，手術器械攜腸道細菌進入膽道，亦是術后并發感染的原因之一。

穿孔是ERCP術后罕見但比較嚴重的并發癥之一[13]。本研究中無一例病人發生術后穿孔。ERCP的穿孔往往容易在EST術后發生。但術中球囊擴張、導絲操作、狹窄擴張、支架插入等操作，或在進鏡及拉鏡過程中，由于老年人腸壁薄、腫瘤侵犯等因素，容易并發穿孔。一旦出現穿孔，強調需早期、及時的診斷和適當的對癥治療，避免造成嚴重感染甚至膿毒癥等嚴重后果。

本研究中所有病人術后并發癥程度均較輕，經對癥治療后均能較快緩解，未出現嚴重手術操作相關性并發癥，無ERCP操作相關性死亡病例。

總體來說，超高齡并不是ERCP手術的絕對禁忌證。但對于超高齡老年病人，術前需充分評估，嚴格把握適應證及禁忌證，做好圍手術期的管理。術中注意監測病人生命體征，由經驗豐富的手術醫生進行操作，盡量選擇簡單有效的操作方式，不追求一步到位的治療，盡量縮短操作時間，減少術后并發癥發生的概率。ERCP在無明顯絕對禁忌證及保證術者水平的前提下，可作為臨床上超高齡老年病人首選的治療方案。本研究系單中心樣本研究，樣本量較小，研究中存在著一定的局限性，將來需要進行進一步的前瞻性、多中心、大樣本的研究，來進一步驗證本研究的結論。