燒傷科護士對應激相關障礙的認知及管理現狀調查

嚴雪芹，羅彩鳳，柏素萍，嚴志新，邢 唯

應激相關障礙是指一組由心理、社會因素引起的異常心理生理反應，出現各種精神障礙，包括急性應激障礙(acute stress disorder，ASD)、創傷后應激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)、適應障礙[1]。ASD若治療不及時，病程超過4周可能會發展成PTSD[2]，一旦發展成PTSD,病人的精神癥狀就會進一步加重，嚴重影響病人的病程及預后[3]。有調查[4]顯示，我國每年有超過2 000萬人遭受不同程度的燒傷，燒傷不僅給病人帶來生理上的嚴重創傷甚至殘疾，而且會造成心理障礙[5-7],嚴重影響病人的疾病康復和生存質量[8]。據報道[9]，燒傷病人PTSD的發生率為29.6%。護士作為與病人接觸最多的醫務人員，其對應激相關障礙的認知狀況，關系到能否早期發現可疑應激相關障礙的病人，并進行有效的風險評估，對應激相關障礙病人的康復起著重要的作用。本研究通過對江蘇省8所三級甲等醫院燒傷科護士的應激相關障礙認知狀況調查，旨在了解燒傷科護士對應激相關障礙的認知程度及應激相關障礙的管理現狀。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2019年3-4月便利抽取江蘇省8所三級甲等綜合醫院的燒傷科129名護士，其中南京市1所，鎮江市、無錫市各2所，蘇州市3所。納入標準：(1)在職、注冊護士；(2)在燒傷科工作6個月以上;(3)愿意接受本次調查者。排除標準：(1)進修護士；(2)因病假、事假或外出進修、學習無法參與調查者。

1.2 調查工具 參考美國精神病學會2013年發布的《精神障礙診斷與統計手冊第5版DSM-Ⅴ》和王慶松等主編的《創傷后應激障礙》，以及國內相關參考文獻，自行設計燒傷科護士對應激相關障礙的認知狀況問卷并經過1名心理學專家、1名精神病學專家和2名臨床護理專家對問卷進行審閱。問卷主要包括3個部分：(1)一般資料，包括年齡、性別、工作年限、職稱、學歷、聘用形式等；(2)管理現狀，包括如果遇到精神障礙的病人是否會請專業的心理醫生或精神科醫生會診、所在科室是否有相關心理評估量表及護理常規、是否接受過相關培訓及是否有條件實施心理護理等，其中若選擇不能實施心理護理的護士將進行不能實施的原因作答；(3)認知狀況，分為主觀題和客觀題，主觀題有5道，主要包括我掌握了應激相關障礙的概念、臨床表現、危險因素、護理和危害，采用Likert 5級評分法，“非常同意”為5分，“同意”為4分，“一般”為3分，“不同意”為2分，“非常不同意”為1分，總分為5～25分，分值越高表示護士對應激相關障礙主觀認知越好；客觀題為8道多選題，主要包括應激相關障礙的概念、危險因素、診斷及護理等，答對一題得1分，總分為0～8分；主觀題與客觀題得分水平判斷標準為：良好水平>滿分×85%，較差水平<滿分×60%，中等水平介于兩者之間[10]。

1.3 調查方法 采用自愿參與原則及不記名調查方式，用軟件產生的電子問卷，通過網絡填寫問卷，使用統一指導語，由一名負責人向研究對象說明調查目的及要求。研究對象打開鏈接后一次性填寫問卷，不能重復提交。

1.4 統計學方法 采用方差分析和q檢驗、多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 一般資料 本次共調查129名燒傷科護士，其中年齡：<25歲19名(14.73%)，25～35歲83名(64.34%)，>25～45歲16名(1.40%)，>45歲11名(8.53)；工作年限：<5年38名(29.46%)，5～10年48名(37.21%)，>10～15年19名(14.73%)，>15年24名(18.60%)；最后學歷：中專3名(2.33%)，大專18名(13.95%)，本科105名(81.40%)，碩士及以上3名(2.33%)；職稱：護士20名(15.50%)，護師60名(46.51%)，主管護師40名(31.01%)，副主任護師及以上9名(6.98%)。

2.2 管理現狀 調查結果顯示，工作中如果遇到精神障礙的病人是否會請專業的心理醫生或精神科醫生會診，59.69%護士表示會，27.91%護士表示不一定，12.40%表示不會；約有83.70%的燒傷科護士表示所在科室并沒有應用應激相關障礙的評估工具；73.64%的燒傷科護士表示所在科室沒有應激相關障礙的護理常規；在臨床工作中如果遇到這類病人，47.29%護士表示沒有條件實施心理干預，沒有實施心理干預的原因中，最突出的為沒有心理干預的基礎，選擇率為96.72%，其他原因還包括沒時間、沒精力、溝通能力欠佳及不屬于護士的事，選擇率分別為47.70%，47.70%、36.07%及6.56%;59.7%的護士表示沒有接受過創傷有關的心理護理培訓；只有19.4%的燒傷科護士表示上學期間學習的心理護理課程能夠學以致用；心理護理在臨床工作中的重要性，62.8%的護士認為心理護理非常重要，35.71%的護士認為心理護理重要，無一名護士認為心理護理在工作中不重要。

2.3 燒傷科護士對應激相關障礙的認知狀況 在所有調查者中，對應激相關障礙的主觀認知中，選擇“非常同意”及“同意”的占11.32%，選擇“不同意”及“非常不同意”的占58.60%，主觀認知總分為(12.38±3.79)分，小于主觀題總分60%，平均得分率為49.52%，處于較差水平，各條目得分情況見表1；在應激相關障礙的客觀認知調查中，129名護士應激相關障礙的總分為(4.42±1.47)分，小于客觀題總分60%，平均得分率55.23%，處于較差水平，平均得分率最低的條目為“應激相關障礙病人的心理護理”，平均得分率僅為3.1%，平均得分率較低的條目為“應激相關障礙的概念”得分率為20.93%及“PTSD對病人的危害”得分率為31.78%，其他得分情況見表2。

表1 護士對應激相關障礙主觀認知得分

表2 護士對應激相關障礙客觀認知得分(n)

2.4 燒傷科護士對應激相關障礙認知的單因素分析 單因素分析顯示，不同年齡、職稱、學歷、聘用形式及是否參加過培訓的護士對應激相關障礙的主觀認知比較差異有統計學意義(P<0.05～P<0.01)；不同學歷的護士對應激相關障礙的客觀認知比較差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 燒傷科護士對應激相關障礙認知的單因素分析分)

2.5 燒傷科護士對應激相關障礙認知的多因素分析 分別以燒傷科護士對應激相關障礙的主觀認知得分和客觀認知得分作為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，進行多元線性回歸分析，自變量賦值見表4。結果顯示，是否參加過培訓為燒傷科護士對應激相關障礙主觀認知的影響因素，參加培訓可增加其主觀認知得分(P<0.01)；學歷是燒傷科護士對應激相關障礙客觀認知的影響因素(P<0.05)(見表5)。

表4 自變量賦值表

表5 燒傷科護士對應激相關障礙認知的多因素分析

3 討論

應激相關障礙的具體診治需要有專業的心理治療師或精神科醫生指導，而本次調查中，只有59.69%的護士表示遇到精神障礙的病人，會請精神科或心理專家會診予臨床指導。83.7%的護士表示所在科室沒有應用應激相關障礙心理評估量表篩查高危病人，73.64%的護士表示所在科室沒有應激相關障礙的護理常規。心理護理作為應激相關障礙病人一項重要的護理措施，本次調查中有47.29%的燒傷科護士表示沒有條件實施心理護理，59.7%的護士表示沒有接受過創傷有關的心理護理培訓，80.6%的護士表示上學期間學習的心理護理相關知識不能在臨床中有效運用。所以本次調查顯示，應激相關障礙的診斷、評估、護理均沒有相應的管理規范。提示管理者需重視應激相關障礙病人的管理。

續表3

本研究顯示，燒傷科護士對應激相關障礙主觀認知和客觀認知得分分別為(12.38±3.79)分和(4.42±1.47)分，平均得分率分別為49.52%和55.23%。其中，應激相關障礙的心理護理、危害及概念得分率較低，提示護士應加強該方面的學習。值得思考的是表示臨床中沒有條件實施心理護理的護士占47.29%，而對于心理護理在護理應激相關障礙病人中的重要性，竟沒有一名護士覺得不重要。所以，護士對心理護理的重要性認知度和接受度很高，但是在臨床工作中實施卻較少，究其根本原因：(1) 96.72%的護士表示沒有心理護理的基礎，這與熬歡等[11]研究結果一致，心理護理需要專業的心理知識及心理技能，并能夠將知識及技能有效地運用到臨床工作中。針對該項原因，可以與專科護士發展相聯系，專科護士現在正廣泛而深入的開展，但專科護士的研究范圍比較局限[12]。建立心理護理專科護士這一新的分支，旨在培養專業的心理護士人才，推廣及踐行我國心理護理發展。(2)47.70%的護士表示沒有時間、精力在臨床中實施心理護理。這與牛鳳仙等[13]調查的結果一致。護理的臨床工作量大，盡管護理已轉向“以病人為中心”的整體護理模式，但在臨床護理工作，心理護理仍然存在諸多問題[14]。針對該項原因，已有學者[15-18]指出并實踐分級心理護理制度，以根據心理護理等級合理分配心理護理資源。(3)36.07%的護士表示溝通能力不夠，護士的性格特點、溝通方式及社交能力也是影響心理護理實施的一項重要因素。管理層可根據護士的不同特點，因才適用。

本研究顯示，接受過培訓的護士對應激相關障礙的主觀認知度較高；高學歷的護士對應激相關障礙的客觀認知度較高。接受過培訓的護士對應激相關障礙的主觀認知度高，但是在客觀題得分上卻沒有差異，可能是護士接受過培訓后對應激相關障礙有了主觀認識，而對培訓的具體理論知識會隨著時間延長而遺忘。提示培訓不是一次就能完成的，而是要經過反復培訓獲得，有學者[19]研究指出體驗式教學融合心理教練技術在護理心理學課程中應用效果顯著，管理者可以借鑒，既要強化培訓，還要考慮培訓方式，使有限的培訓取得較好的效果。高學歷的護士對應激相關障礙的客觀認知得分高，可能與高學歷的護士其理論水平較高有關。因此對于應激相關障礙的培訓可以根據護士的不同特征，采取針對性的培訓，以取得更好的效果。

燒傷病人的救治要在治療燒傷的同時，不能忽視病人的心理問題。護理人員是與住院病人接觸最多的臨床工作者，對護理人員進行相關知識培訓，提高護理人員風險評估能力，不僅能減輕病人的痛苦，還能減少護理事故及糾紛[20-21],而臨床上缺乏相關知識的培訓，護理工作人員缺乏心理護理的知識及技能。如何在現有的條件下，提高護士應激相關障礙的知識水平及心理護理能力，成為亟待解決的問題。管理者可考慮培養心理護理專科護士，或者根據風險評估等級，施行心理分級護理制度,具體措施及方法還需進一步探索。本研究仍存在一定的局限性：首先本調查問卷為研究者根據文獻及書籍自行編制，其代表性還有待進一步驗證。其次，本研究采用便利抽樣，樣本代表性不足。所以將問卷進一步完善及采取多中心隨機抽樣根更據服力。

本次調查表明護士對應激相關障礙的認知度處于較差水平，心理護理重要性認知度高、行為差，燒傷科室缺乏對應激相關障礙的管理。管理者應開展針對性的培訓，提高護士對應激相關障礙的認知，制定切實可行的應激相關障礙的管理規范，促進應激相關障礙病人的康復。